肺炎临床路径护理DOC.docVIP

兖矿集团公司总医院 社区获得性肺炎临床路径 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第一天) 年 月 日 长期医嘱： 病种质控 普通饮食 吸氧 心脏监护 血压监测 bid 抗生素选择： (1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类 (2)静脉注射呼吸喹诺酮 (3)静脉注射β－酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）单用或联用大环内脂类 (4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类 扩气道、解痉平喘药物应用 化痰药物应用 对症处理用药 临时医嘱： 监测血脉氧饱和度或行血气分析。 痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。 肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。 胸部CT、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去） 医生签名： 时间： 护士签名： 时间： 其他医嘱： 医生/执行护士签名： 护理记录 年 月 日 护理处置 执行时间 执行护士签名 p入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 p入院宣教、佩戴腕带 p卫生处置 p生命体征 兖矿集团公司总医院 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 护理指导 预期目标 效 果 评 价 p病房环境介绍 能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p通知化验检查方法及注意事项 能按照指导正确留取标本 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p责任护士介绍用氧注意事项 能说用氧注意事项 p完全无法理解 p部分理解 p完全理解 p饮食指导 能接受、遵守饮食治疗方案 p完全无法理解 p部分理解 p完全理解 p体温高给予降温指导 能知道体温高降温的注意事项 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p责任护士对用药进行指导 能了解所用药物的作用 p完全无法理解 p部分了解 p完全了解 患者护理问题 预期目标 白 班 小 夜 气体交换受损 无呼吸困难，SPO2正常 是 否 营养饮食知识缺乏 p 了解并掌握正确的饮食方案 是 否 是 否 潜在并发症：休克 p了解休克早期症状及应急措施 是 否 是 否 体温过高 p体温降至正常范围 是 否 是 否 焦虑/对疾病及治疗不了解 p能说出疾病及相关护理指导 是 否 是 否 执行护士签名： / 变异 ： p 有 p无 原因： 医生/护士签字： / 备注护理记录： 白班 护士签名： 小夜 护士签名： 大夜 护士签名： 兖矿集团公司总医院 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第二～三天) 长期医嘱： 根据检查结果调整药物 临时医嘱： 异常检查结果进行进一步检查 异常结果请相关科室会诊 医生/护士签名： / 其他医嘱： 医生/护士签名： / 第二天护理记录 年 月 日 护理指导 预期目标 效果评价 p抽取化验标本 能配合完成治疗 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p再次饮食健康教育 能说出自己的饮食搭配，并遵守 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p用氧指导 能说出用氧的方法及目的，能自己说 p完全无法描述 p部分描述 p完全描述 p体温过高再指导 能理解