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中国重大疾病保险产品保费可调性问题探 摘要：重大疾病保险保证保费导致定价风险和较高的价 格，实行可调保费是一种趋势。从分析保证保费现状及风险 出发，探讨了重大疾病保险的保费调整机制及调整策略。 关键词：重大疾病保险；保证保费；调整机制 中图分类号：F840.32文献标志码：A文章编号： 1673-291X (2012) 34-0093-02 一、重大疾病保险保证保费存在的风险 重大疾病保险保证保费已经成为一个引人争论的问题。 从目前的保险市场经验来看，越来越多的保险公司开始提供 可调整保费的重大疾病保险产品，保证保费的重大疾病保险 产品所占的比例逐渐降低。 随着医疗技术发展和新的诊断技术的出现，许多重大疾 病都能够得到早期诊断，也使得一些症状比较轻微的重大疾 病得以提前诊断，如早期癌症、轻度中风、轻度心肌梗塞。 疾病的早期诊断导致重大疾病保险赔付率的增加，而通常在 重大疾病保险产品定价时并没有考虑到承担在这种早期诊 断情况下的给付责任。另一方面，随着时间的推移，某些疾 病的发病率正在呈增长的趋势，例如前列腺癌和乳腺癌，尤 其是乳腺癌，几乎占了索赔的20%。由于过去的产品定价是 以历史数据为精算基础的，并没有考虑到疾病发生率的趋 势，因此目前的保费对于疾病发生率趋于增加的情况是不适 应的。由此可见，医学的进步和人们生活方式的改变将持续 不断地影响着重大疾病风险，使得重大疾病保险的索赔具有 很大的不确定性。 由于重大疾病保险的定价基础受医疗技术进步及疾病 发生率趋势的影响，因此应严格限制使用单一保费，特别是 对长期的重大疾病保险产品更不应该实行保费保证，保险人 应根据疾病的发生变化情况适时调整保险保费，以降低经营 风险。在实际经营中，重大疾病保险索赔率的逐年攀升，导 致保险公司赔付支出大幅增加，为此应当考虑对现有的固定 保费模式加以调整。如可以制定更保守的固定保费，使之尽 量与保险人承担的风险水平一致。然而，产品定价的提高将 会降低对重大疾病保险需求者的吸引力，甚至使本已较昂贵 的重大疾病保险产品超出大多数保险客户的经济承受能力， 在目前激烈竞争的市场条件下，轻易提价可能带来的是市场 份额和竞争优势的丧失。因此，采用浮动保费的，保险期间 为一年的，可保证续保的重大疾病保险产品可能是更好的选 择，即保费每经过一定的给定区间（一般是五年）后可加以 调整，通常是上浮，它充分考虑了诊疗技术进步等因素对产 品的影响，使产品价格和保险公司承担的疾病风险更加一 致。 二、保费的调整机制 尽管大部分保险公司的重大疾病保险产品都含有非保 证保费，但在实践中调整保费仍存在许多问题。对于已经出 售的保单，如果提高保费，则客户可能难以接受，影响接受 程度，存在大量退保风险。另外，过于频繁的保费调整，也 会影响公司的信誉。从技术上看，保费调整以后，保单后期 准备金以及保单现金价值评估等处理起来会遇到很多麻烦。 保费调整难免会造成退保率、失效率、逆选择风险的变化， 这些变化都会给责任准备金及保单价值评估造成麻烦。不同 保费下评估的准备金与现金价值的差异如何处理也是一个 问题。 尽管如此，保费调整机制是重大疾病保险未来发展中必 不可少的部分，保费调整机制是控制健康保险的经营风险的 最后手段。当事前核保与事后理赔调查都无法有效控制理赔 率，且实际损失大于预期损失时，就必须采用保费调整机制。 保费调整必须遵循以下几点原则：（1）保单设计时，保单包 含保费可调条款，否则不得事后以理赔率太高而调整保费， 以免损害投保人的权益。（2）保费调整对象不能针对个人， 必须是针对同类高风险的群体做调整，且只能调整未来保 费，不可回溯。（3）保险公司调整健康保险保费，必须是以 当年该险种年度损失率达到主管机构或被主管机构授权的 精算机构所公布的标准为依据。 目前国内的健康保险，大多数为不可解约和均衡保费， 只有少数产品设立了可调保费或阶梯式保费条款。主要原因 是考虑消费者的消费习惯不予接受，另外保费在事后调整可 能引发健康脱落(不交保费，不退保)的逆选择效果。而且, 国内监管部门或行业协会也没有规定调整的公式或标准。 含有保费调整机制的长期健康保险实务，可参考德国与 美国的实际经验作为经验。在德国，因计算保费的精算因子 改变而调整长期健康保险费，是必须符合保险监管法 (Insurance Supervisory law)所规定的保费调整条款。 也就是说，保险公司需逐年计算每人的平均理赔金额，只有 当未来的预期给付(expected benefits )与精算给付 (calculated benefits)的比率超过105%,准许保险公司 可调整保费；而当比率超过110%时，就必须调整保费。同时, 为保护被保险人、投保人的利益，保险公司需要在征得精算 受托人(Actuarial