变更申请表-喀什地区.DOC

PAGE PAGE 9 受理编号：第　　　号 《药品经营许可证》变更申请表 企 业 名 称（盖章） *******药店 企业法定代表人 （负责人） ***** 联 系 人 ****** 联系电话 ****** 申 请 日 期 年 月 日 受理单位 （收到申请日期 ） 填表说明 一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。 二、相关材料：（1）《药品经营许可证》变更申请表；（2）《营业执照》（应通过当年工商行政管理部门的年检）、《药品经营许可证》正、副本的复印件；（3）拟任质量管理人员（即质量管理机构负责人或专职质量管理人员）的身份证明、学历证书、资质证明（职称证书、执业药师证、从业药师证、县以下药学技术人员培训合格证、上岗证复印件，提供原件审验）及简历，拟任质量负责人的劳动合同和聘书，在职在岗、不在其他单位兼职的保证书；（4）拟变更后营业场所、仓库的产权证明或者租赁协议（附租赁房屋产权证明）复印件(提供原件审验)，地理位置图和平面布置图及设施设备的目录；（5）拟增经营范围相适应的药学技术人员学历证书、资质证明（职称证、执业药师证、从业药师证、县以下药学技术人员培训合格证、上岗证复印件，提供原件审验）及简历，与拟增经营范围相适应的经营质量管理体系文件目录设施设备目录；（6）拟任企业法定代表人、企业负责人的学历证书、职称证书、身份证明的复印件(提供原件审验)，个人简历和任职文件，县以下药学技术人员培训合格证、上岗证复印件(提供原件审验)；（7）工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或者与原注册号码相同的已作变更的《营业执照》的复印件； 变更事项：（1）变更法定代表人或企业负责人，提交以上第1、2、6项材料；（2）变更质量管理人员（即质量管理机构负责人或专职质量管理人员），提交以上第1、2、3项材料；（3）变更注册地址、仓库地址（含增减仓库），提交以上第1、2、4项材料；（4）变更经营范围，提交以上第1、2、5项材料；（5）企业名称变更，提交以上第1、2、7项材料。（变更任何事项均需附申请人（委托代理人）身份证复印件一份。） 三、企业人员花名册应将企业所有员工按照拟定的职务和岗位的配置填写。 四、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 七、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 八、本表及所附证明文件均应加盖企业公章或拟办企业申请人本人签字并按手印，复印件还应标注“与原件相符”。 九、申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。 表1 许可证编号 （与药品经营许可证一致） 拟变更事项 许可证原登记核定内容 现要求变更为 企业名称 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 注册地址 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 法定代表人 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 企业负责人 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 质量负责人 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 仓库地址 （与药品经营许可证一致） 未变更（拟变更内容） 经营类别、范围 （与药品经营许可证一致） （只填写拟增加或者减少的经营范围） 未变更（拟变更内容） 简述变更理由： （根据实际情况进行填写） 法定代表人（企业负责人）签字： 日期： 企业人员花名册 表2 序号 姓 名 性别 出生年月 岗 位 学历 专业 职称 备 注　　　　 1 *** * ****年**月 实际情况填写 *** *** *** 身份证号： 接受培训情况 企业应在药品质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。 表3 经营场地和仓储条件 经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）： ***药店位于**县**乡**村，营业场所使用面积为**平方米，店内干净整洁，营业场所30米内无旱厕，无污染源 仓储条件（包括面积、环境控制等）： 无此项 技术培训 人员培训情况： 企业负责人*** 于**年**月**日参加药监部门的培训 质量负责人*** 于**年**月**日参加药监部门的培训 申报材料真实性的自我保证声明 喀什地区食品药品监督管理局： 我单位向贵局提交的《药品经营许可证》申报材料如下： 根据喀食药监〔2008〕14号