自发性早产的指南.docVIP

J．Perinat．Med．34(2006)359-366 国际指南 自发性早产的指南 摘要 早产分娩定义为37完整周的妊娠分娩(世界卫生组织)。自发性早产分娩(SPB)包括早产发动、胎膜早破、未足月胎膜早破(PPROM)和宫颈薄弱；不包括有孕妇和胎儿指征的早产分娩。早期SPB(32孕周)的围产期死亡率较高，与孕周成反比。大部分诱发SPB的病理生理事件未知，目前已知主要包括蜕膜出血(早剥)、机械因素(子宫过度扩张或宫颈机能不全)和激素改变(可能由于胎儿或孕妇应激介导)。另外，宫颈阴道感染也可能引起早产。SPB也是长期致病性的主要原因，包括神经发育残障、脑瘫、癫痫发作、失明、失聪和非神经性病变，如肺支气管发育不良和早产儿视网膜病。推迟分娩可通过促进正在发育的器官和系统成熟来减少长期致病的发生。延缓分娩可以在产前给予糖皮质激素，其益处在于减少呼吸窘迫综合征的发生率和严重性。延缓分娩也可以使胎儿在娩出前即可及时转送至有新生儿监护设施的中心。 国际上诊断、处理和治疗自发性早产(SPTL)的方法各有不同。 临床指南的发展需要循证医学的进展来改善结果，并对资源更为有效的利用。随着最近对SPTL病因学和作用机制理解的进展，以及许多更安全、更特异性的宫缩抑制剂的使用，指南应尽可能地相应进展，目前关于患者的诊断、处理和治疗方面已得到了欧洲共识。 关键词：阿托西班；宫颈评估；皮质激素；欧洲指南；纤连蛋白；自发性早产；宫缩抑制剂 改变错误观念 值得指出的是，由于我们现在将以前统计不包括的非常早期出生的婴儿、出生体重极低的婴儿及处于生存力极限的婴儿包括在内，因此SPB的发生率并无明显改变。由于新生儿监护措施的改善，选择性早产分娩的趋势也有所上升。而且，考虑到孕周在22周至28周之间的孕妇每延长妊娠1天，生存率可以延长3％，而无需等至足月分娩，因此足月分娩本质上并不是妊娠结果的好指标。 另外，关于宫缩抑制剂只能作用48小时的概念来自对荟萃分析的不正确解释，在这篇关于β激动剂的荟萃分析用于比较的16篇文献中，48小时是唯一可用来比较的一致发现，但是实际上许多宫缩抑制剂的作用可以超过48小时。关于没有宫缩抑制剂可以减少围产期死亡率和发生率的声明这一点，应该注意到，并无具有充分统计学力度(样本量)的试验来研究宫缩抑制剂该方面益处。 自发性早产的诊断 可疑SPTL收住院时，应再次确认预产期，因为最佳评估将影响是否应该进行干预。SPTL的临床诊断应该包括如下几点： 1．出现疼痛、明显的子宫收缩，持续超过30秒，每20分钟至少4次； 2．宫颈位置、硬度、长度和／或扩张改变的证据。 与手探检查和经腹部扫描相比，经阴道超声检查对于检查宫颈缩短和SPB的危险性有较高的敏感性。 癌胚胎纤连蛋白(fFN)是对临床评估的补充。使用fFN检测可以减少入院、留院时间，降低治疗SPTL的总住院花费。 fFN检验加超声波检查宫颈长度对于确诊早产高危孕妇方面有效。但是，在目前无确认的预防SPB方法的情况下，其临床益处主要在于其阴性预测价值。考虑到这些实验的优秀阴性预测价值(当纤连蛋白为阴性，且经阴道超声检查宫颈长度大于2.5 ㎝)，当胎纤连蛋白或经阴道超声扫描提示SPB低危时，推荐不使用宫缩抑制剂治疗。 孕妇通常把宫缩的感觉认为即将SPTL。这些孕妇中的大部分会到当地医院就诊评估分娩，超过半数留住院、治疗，若干天后未分娩而出院。使用生化标记物和超声波检查宫颈，可以确认大多数并非早产的孕妇。 对出现PTL症状、体征患者的评估和处置进行标准化可以： l)及时干预早产；2)维持孕妇—胎儿安全性；3)使仅有较高早产分娩危险的患者才需要入院治疗；以及4)促进早产患者的有效转运，使其得到更高级别、更恰当水平的护理。 一个对出现PTL症状、体征患者作出最佳处理方面的临床方法学例子为美国孕妇胎儿医学在2005年发布的March of Dimes早产评估工具。此工具包开发的目的有两个： 1)以循证医学为基础的推荐指南；2)此信息可有效应用于接诊PTL患者的任何水平设备。因此，该工具包有两种算法。一种算法是fFN加临床评估。另一种算法是用于常规进行经阴道超声检查的设备子集。两种算法的结果相同：决定出现早产症状、体征孕妇的最佳处置方法。此文件见www.marchofdimes.corn。 自发性早产的处理和治疗 宫缩抑制治疗(见表1)大量药物可用于抑制宫缩。目前常用的包括β激动剂、钙通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、一氧化氮供体和催产素受体拮抗剂。尽管目前临床经验方面的可信数据很少，但是β激动剂盐酸利托君很可能是欧洲应用最广泛的药物。 宫缩抑制治疗的主要目的在于延缓分娩，以在产前接受完整疗程的糖皮