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中重、重症急性胰腺炎临床特点比较 北京市怀柔区中医医院101400 急性胰腺炎(acute pancreatitis. AP)是一种发病急，进展快，病情重，并发症多, 死亡率高的急腹症。AP的诊断与治疗经历了一个多世纪的艰苦探索，直到近代 随着对其病理牛理机制认识的不断加深，才逐步形成了包括容量复苏、器官功能 保护与替代、序贯营养支持、外科干预的多学科综合治疗体系，从而根木改变 了其病死率极高的局面。2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛的关注, 修订后的诊断标准将AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pan一 creatitis, MAP)、 中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重症急性胰腺炎 (severe acute pan一 creatitis, SAP)三类，后两者的划分，依赖于是否有持续的脏 器功能衰竭，需要在发病48h之后才能确认，其中MSAP器官功能衰渴持续的时 间le;48h,而SAPgt;48ho MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较 高的SAP,也不同于临床经过平稳的MAP。MSAP发病初期如治疗不及时或不得 当可转变为SAP。但若以48h作为分水岭的话，意味着己经错过了临床干预的黄 金时段，因此我们希望探索在发病的前24h,所以早期重视、及时有效实施液体 复苏、器官功能保护等关键治疗措施能防止MSAP重症化转变，降低SAP的发病 率，对于降低AP的总体病死率具有现实意义。为此我们收集2010年一一2015 年就诊在北京协和医院急诊抢救室及ICU的中重、重症急性胰腺炎病例共50例， 并对其临床特点进行比较，现报道如下： 资料与方法 一般资料 采集50例中重、重症急性胰腺炎病例，均在发病24小时内 入院，并且既往均无慢性脏器衰竭病史。所有病例符合急性胰腺炎诊治指南(2014 版)诊断、分级标准。同时根据改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭(表1), 并将其按照严重程度进行分组，其中，MSAP 26例，势21例，女5例，平均年 龄46岁。SAP 24例，男20例，女4例，平均年龄46.17岁。 研究方法 将50例AP患者分为MSAP和SAP两组，分析发病24、48 小时内采集的心率、静脉血糖、血钠、血钾的变化。采用Spss 19. 0软件进行统 计，两样本均数比较，数据服从正态分布，方差相等吋用t检验，方差不相等吋 用非参数检验，均以Plt;0. 05为差异，有统计学意义。 注:任何器官评分洋;2分可定义为存在器官功能衰竭*既往有慢性肾 功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血肌酹 ge;134 mu;mol/L或ge;l?4 mg/dl者尚无正式的修订方案;+未使用正性肌 力药物 3结果 注：未标注为24小吋测定的数据，带为48小吋测定的 数据。 讨论 1、 心脏自主神经调节功能异常是慢性心力衰竭的一个重要病理生理特 征。本文资料显示，48小时SAP组心率显著高于MSAP组，差异有统计学意义 (Plt;0? 05),提示SAP心功能不全患者迷走神经活动明显受损，交感神经张力 增加，对心脏调节能力减退，机体发生恶性心律失常的危险性增加。 2、 24h、48h血糖SAP组均显著高于MSAP组，差异有统计学意义 (Plt;0?05)o AP吋血糖升高分析与下列因素有关：首先AP吋机体处于高度应激 状态，使交感神经兴奋性增高，体内糖皮质激素与胰高血糖素分泌升高，二者可 使糖原分解加速，糖异生增加，血糖升高；其次AP吋胰腺组织水肿、缺血、坏 死，胰腺微循环障碍，胰岛素的分泌与释放减少，发生低胰岛素血症亦致血糖升 高；在SAP其至可以毁损胰腺的胰岛功能，使血糖升高更明显，可出现酮症酸中 毒。本文表明血糖升高水平与胰腺炎的严重程度呈正相关，且在前24h就具有明 显差异，说明在早期监测血糖浓度可以作为评价急性胰腺炎(AP)严重程度的指 标，合理应用胰岛素调整血糖水平对AP的预后具有垂要意义。 3、 48h血钠、24h血钾SAP组显著高于MSAP组，差异有统计学意义 (Plt;O? 05)。AP时常出现水电解质平横紊乱，特别是血钾的升高尤为明显。严 重的呕吐、腹痛，入液量减少，血液浓缩，急性肾功能衰竭，致血钾排除障碍, 而出现血钾等电解质升高表现。但本研究与其它研究结果不符⑵，考虑不除外 与数据样本量较少相关。 4、 24hSAP组MBP显著低于MSAP组，差异有统计学意义(Plt;0? 05), 48h SAP组MBP与MSAP组无明显差异，差异无统计学意义(Pgt;0. 05)。说明 在SAP发病早期，由于机体处于严重的全身炎症反应综合征状态，导致血管通透 性增高，大量液体进入第3间隙,有效