课件：不良事调查与RCA定稿.pptVIP

第三阶段 确定根本原因 组织及系统分类包括： 1、人力资源系统，如护士资格认证、人员训练、工作能力评估 2、工作人员督导、人力标准等 3、信息管理系统的完整性和正确性等 4、环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试盒维修以及紧急或失误时的反应系统 5、组织领导及沟通系统：对不良事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策 6、其他系统 步骤九、列出与事件相关的组织及系统分类 步骤十、从系统中筛选出根本原因 第四阶段 制定改善计划和措施 改善行动包括：步骤十一、找出制定风险的策略步骤十二、制定整改措施步骤十三、评估所拟定的整改措施步骤十四、设计整改行动(5why)步骤十五、确保整改措施的可接受性步骤十六、整改措施的执行步骤十七、效果评价和确保计划成功步骤十八、评价改善措施的成果 从人力资源、信息管理系统、组织领导及沟通系统等系统中确定根本原因。由于跌倒的相关因素较多，根本原因的确定有些困难，但重要的是在分析的过程中逐步建立起临床思维，在针对近端原因的分析中找出问题之所在，并针对近端原因制定有效的整改措施，达到分析的最终目的，预防类似事件的发生。 整理一下： 步骤一：成立RCA小组 步骤二：定义要解决的问题 步骤三：事件相关信息收集（填写《不良事件调查处理表》1-17项） 步骤四：确定事件发生的顺序（填写《时序表》） 步骤五：列出可能造成事件的