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中智公司员工医疗报销申请单 报销所需材料（请按类别分别准备） 科目： 提供材料： 要求： 普通 门诊 或 异地 安置 外地 就诊 北京市医疗保险手册 首页复印件，长期驻外员工报销时须每年提供一次当地社保盖章的《外转医院审批表》 就诊须知 就诊需前往手册选定的四家定点医院，并出示手册 A类、专科（只能看专科病）、中医医院不受手册限制 收据（机打） 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章） 处方及明细清单（机打） 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等 门诊7天药量 手术费用明细 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单 检查、治疗费明细 所有检查、治疗费需提供机打明细单 口腔科所有治疗费均需附明细 其他材料 必需时提供病历和检查结果 急诊 或 外地 急诊 就诊须知 可任意选择一家基本医疗定点医院就诊 收据（机打） 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章） 处方及明细清单等（机打） 急诊专用处方，或加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门诊要求） 急诊3天药量 急诊诊断证明 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致 出差证明 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明 外伤证明 本人写清外伤经过，单位盖公章 住院 北京市医疗保险手册 手册复印件（住院将医疗保险手册交医院，出院时医保已经结清） 个人全额垫付提供医疗保险手册原件 出院诊断证明 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） 住院收据 加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用 住院费用结算清单 加盖定点医疗机构收费章 住院费用明细单 机打件 生育 门诊费用收据 围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效） 药费要有处方，所有费用要有明细单 住院费用收据 加盖收费章 结算清单、住院费用明细单 加盖收费章， 明细单为机打件 出院诊断证明 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） 参加生育保险的需要 医疗保险手册、结婚证、生育服务证、出生医学证明，非北京市户口的员工还需要提供“工作居住证”----证件均为原件 北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章） 计划 生育 收据 需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效） 处方及明细清单 医保专用处方，机打明细清单 手术、治疗费用明细 标明计划生育手术费用 计划生育手术证明 写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章） 参加生育保险的需要 医疗保险手册、结婚证、生表一（两份，双方单位盖章）---证件均为原件 不参加生育保险的需要 医疗保险手册复印件、结婚证复印件 子女报销 由中智先行报销 收据、处方、药费明细、手术、治疗等费用明细原件 户口本子女页的复印件 个人留好全部复印件，以备配偶报销时用 配偶先行报销的 分割单（原件）、户口本子女页的复印件 收据、处方、药费明细、手术治疗等费用明细复印件 中智公司员工医疗报销申请单 中智服务责任人： 索赔申请指引：1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。3、索赔时请提供医疗收据原件，请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。 员工姓名 员工身份证号 商社名称 联系电话 中智联名卡号 电子信箱 如未办理中智联名卡请提供如下银行帐户：工行活期存折/工行灵通卡/中行活期存折/中行储蓄卡/中行信用卡。 本人帐号： 开户银行全称： 如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择： □退回缺少材料的单据 □退回全部单据 退单及子女分割单请选择：□本人到中智公司领取 □中智通过挂号信形式邮寄 邮寄的地址及邮编： ★ 以上各项信息为必填内容，请务必认真完整填写，以免影响您的报销进度。 申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划√） 费用类别：□门急诊费用 □生育费用 □体检费用 □住院费用 □意外医疗费用 □其他： 员工工作地：□北京 □上海 □广州 □深圳 □天津 □成都 □武汉 □大连 □其他： 费用人姓名 与员工关系及出生年月 是否需要分割单（限