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附件1： 江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 生产产品及产量 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排污口位置 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1. 《排放污染物申报登记统计表》 2. 建设项目环境影响评价批复文件 3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件 4. 污染物排放监测报告（最近一年） 5. 最近两年的排污费缴纳证明 6. 排污口规范化整治证明 7. 污染物排放自动监控系统证明 8. 组织机构代码证书 9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件 10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料 11. 建设项目试生产批复文件 12. 其他 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。 四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 五、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 许可证 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日 附件2： 江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 排污许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 项目类型 1、现有项目□； 2、改扩建、技改项目□ 生产产品及产量 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 主要变更内容和原因 （可另附页填报） 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排污口位置 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 三、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．《排放污染物申报登记统计表》 2. 建设项目环境影响评价批复文件 3．建设项目竣工环境保护验收批复文件 4．污染物排放监测报告（最近一年） 5．最近两年的排污费缴纳证明 6. 排污口规范化整治证明 7. 污染物排放自动监控系统证明 8． 组织机构代码证书 9． 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件 10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料 11．建设项目试生产批复文件 12．其他 备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。 四、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。