课件：肾功能2004.ppt

一、概述 （一）定义 ARF can be defined as an abrupt decrease of clearance of nitrogenous waste by the kidneys resulting from a variety of processes. 2、流行病学 （二）高危病人 已有慢性肾衰 糖尿病 血容量不足 慢性肝衰 老年（75岁） 手术后病人 慢性充血性心衰 以前有ARF病史 尿路感染 （三）发病与预后 发生率：10~30%， ICU常见 死亡率： 危重病人为80% 少尿型肾衰约 70% 大手术后发生者似乎更高 近来报告存活率（约60%）略为提高 为数不多的可以逆转的器官衰竭 二、 急性肾衰竭的病因 1、病因：肾前性急性肾衰竭、肾性急性肾衰竭、 肾后性急性肾衰竭 （1）肾前性急性肾衰竭：血容量不足和心脏泵功能下降至肾灌注不足，占ARF30%~60%常见原因：1、低血容量 2、CO下降 3、肾血管阻塞 4、肾血管的自身调节紊乱 5、有效血容量减少 （2）肾性急性肾衰竭占20~40%（3）肾后性急性肾衰竭占1~10% 2、急性肾衰竭病因和患病的流行病学调查 3、分类 （1）根据病因分类： 肾前性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 肾前性肾衰（功能性肾衰、肾前性氮质血症） 以肾血管血流下降为特征 通过纠正根本的循环紊乱能恢复GFR。 常随后转为肾性肾衰。 肾性肾衰（器质性肾衰） 以肾小球滤过损害和/或肾小管功能不全为特征 ATN最为常见、急性肾小球肾炎、 AIN 预后较差 肾后性肾衰（阻塞性肾衰、肾后性氮质血症） 以尿流（路）梗阻为特征 从肾盂到尿道口任何部位的梗阻 少尿不常见 处理及时预后好 2. 根据尿量多少分类 少尿型ARF Oliguric ARF(AORF) 非少尿型ARF Nonoliguric ARF （指尿量500ml/d 的ARF） 病因相同 发生率大致相等 可相互转化 三、急性肾衰竭的病理生理和发病机制 1、病理生理改变 （1）缺血 （2）肾小管损伤 （3）血红蛋白尿和肌红蛋白尿 （4）间质性肾炎 2、发病机制（1）血流动力学学说 （2）细胞生物学说 （3）细胞介质与炎症反应学说近年来研究肾髓质外层缺氧在ARF起重要作用 2、诊断与鉴别诊断 （1）诊断思路 （ 2）诊断标准： 急性肾衰竭的诊断标准： 1、无肾病史，有肾缺血中毒病因 2、补液控制心率，尿量不增加 3、CCr降到50%以上，Cr Bun增加 4、B超双肾增大或正常 5、无大量失血或溶血、无严重的贫血 Fry1980年提出的急性肾衰竭诊断标准 2、多尿期的治疗原则（1）早期 治疗原则：防止补液过多，注意适当补充电解质（2）中期 治疗原则：适当补液，防止水电解质大量丢失（3）后期 治疗原则：保持水平衡。随着饮食恢复，增加饮水，适当控制静脉入量。减少肠外营养，增加胃肠的热量摄入。  六、急性肾衰竭的替代治疗 血液滤过 1、基本原理：是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术，对中小分子滤过相似。 2、血液滤过的适应症（1）高血容量性心功能不全、急性肺水肿（2）严重酸碱及电解质紊乱：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、高钠或低钠血症、高钾血症（3）药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒 （4）急慢性肾衰竭伴有以下情况：低血压或血液透析时环境不稳定、血流动力学不稳定、需要实施全静脉营养、伴有MODS（5）尿毒症性心包炎等（6）肝性脑病、肝肾综合征（7）感染性休克（8）ARDS MODS （3）血液滤过的并发症 导管相关的并发症 血液滤过器及管道相关并发症 与抗凝相关的并发症 全身并发症 （4）CRRT的特点 1、血流动力学的稳定性 2、血浆溶质浓度的稳定性 3、中分子物质的清除效率 4、细胞外液容量的稳定性 5、对急性肾衰竭恢复的影响 6、溶质清除效率 7、生物相容性问题8、对炎症介质的清除9、对组织氧代谢的影响10、对营养支持的影响11、对水、电解质平衡的影响12、设备的复杂性 全身炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。如出现两种或两种以