课件：病例分享查房.ppt

病例七 （禁食状态下） 一般资料 患者，男，63岁 2型糖尿病7年，高血压病史10年。 格列吡嗪和二甲双胍治疗，血糖控制尚好，FBG在6.5mmol/L左右，PBG为8-9mmol/L.心痛定及依那普利控制高血压，血压维持在140/82mmHg. 因车祸导致颅脑和胸部损伤，意识障碍，行开颅和开胸手术，术后出现高热，体温39℃以上，伴呼吸道感染症状。 查体：身高168cm，体重95Kg，血压159/90mmHg 。昏迷状态，双肺可闻及湿罗音。心脏检查无异常。腹软，肝脾不大。 实验室检查： 白细胞15.0×10g/L,N0.89; 血糖25.3mmol/L, 血Na、K、Cl正常； 血气分析正常； 尿酮体（+）。 胸片示双下肺有感染征象。 治疗经过 禁食，使用多种抗菌素联合治疗及静脉营养治疗。 停用口服降糖药，换用短效胰岛素（诺和灵?R ） 起初诺和灵?R静脉点滴：按1:4（胰岛素1u；葡萄糖4克）每天输入胰岛素约60U，2天后血糖值在20mmol/L左右。 随后根据血糖监测水平调整胰岛素输入量： 目标是使血糖降到6.7-10.0mmol/L（胰岛素输入方案是血糖在达到目标前，不断增加剂量，每2小时调整1次，直到血糖达标）。 经过3天的治疗，血糖水平稳定在8mmol/L左右，而此时每天胰岛素的用量已经达到406U/日，即每小时输入量为17U。 维持此输注量一周后病人的全身情况改善，体温降至正常，血白细胞下降，胸部感染明显吸收，静脉输入的胰岛素降到80U/日左右，血糖控制平稳 点评： 应激与胰岛素抵抗 此患者肥胖，推测已经存在胰岛素抵抗，口服降糖药还有效，说明有一定的胰岛功能。 外伤手术后并发严重的肺部感染，导致机体处于一种急性的应激状态，此时出现严重的胰岛素抵抗状态是完全可能的。 血糖过高可以诱发糖尿病急性并发症如酮症酸中毒，并且对感染的控制不利，这种情况下应当积极控制血糖，使其逐渐稳定在接近正常范围。 禁食状态下控制血糖的常规方法是输葡萄糖时加胰岛素。近年来已经证明在ICU病房中高血糖的病人经过严格控制血糖对预后是有益的。 胰岛素的使用需要个体化，每人每天的需要量差异很大，在不同的病情阶段差异也很大。至于每天到底需要多少量，要进行摸索调整，长见的方法见下表。由于胰岛素在输入过程中有频繁的血糖监测，因此不必担心很快会出现低血糖，而要以达到血糖控制目标为目的。本例患者血糖控制到接近正常水平是用胰岛素用量达到每天400U左右，并未出现低血糖。在实际工作中，很有可能有的患者胰岛素需要量还要大，但只要对血糖进行严密监测，对患者是很安全的。 静脉输注胰岛素的剂量调整 血糖值 （毛细血管）mmol/L 处理 ﹤4.4 停止静滴30分钟，给50%GS15-20ml,30分钟后再测一次血糖，如5.6mmol/L，再开始滴注胰岛素，并持续给GS 4.4-6.7 减少0.3U/h 6.8-10.0 不变 10.1-13.3 增加0.3U/h 13.4-16.7 0.6U/h ﹥16.7 1U/h 需要注意的是患者的应激状态是有时间段得，应激状态消除后，胰岛素需要量又能减下来，再回到原来的水平。 病例八 （肝病时胰岛素应用） 一般资料 男性，59岁， 糖尿病病史18月。起初出现口干、体重下降、75gOGTT显示；FBG7.0mmol/L,PBG14.99mmol/L,诊断为2型糖尿病，遂进行饮食控制治疗，每日主食200-300克，自测FBG在6.5-7.3mmol/L之间。1年来体重下降10Kg。 既往史：1992年体检发现乙肝表面抗原（+）。核心抗体（+）、e抗原（+），1999年转氨酶明显升高诊断慢性乙肝肝炎，经过治疗后好转。2003年患戊型肝炎，经治疗后好转。 查体：身高175cm.体重64Kg。BMI17.9Kg/㎡。体型消瘦，皮肤黏膜无黄染及出血点。胸背部可见散在蜘蛛痣。心肺未见异常。 实验室检查： 乙肝表面抗原（+）、核心抗体（+）、e抗原（+）， 转氨酶正常； B超示：慢性肝损害，多发性肝囊肿。 治疗经过 入院后行饮食控制（主食300g）,动态血糖监测提示：午餐和晚餐后血糖升高明显，最高10mmol/L，全天血糖超过8mmol/L的时间占11%，遂给予诺和灵?N,8u早餐前皮下注射治疗，期间无空腹和夜间低血糖症状出现。 2周后复查动态血糖监测，结果提示：午餐和晚餐后血糖高峰下降，最高8.7mmol/L的时间占1%，血糖曲线平缓，夜间血糖最低3.1mmol/L。 点评 一般认为，在急性肝炎、慢性肝炎活动期和肝硬化时，各种口服降糖药是忌用的，因为有可能加重肝功能的损害。 肝病时的高血糖状态有2中可能； 一是肝源性高血糖，肝脏受损时，肝糖原储备减少，早期血糖异常的特点为空腹和餐后血糖均增高，此时很难与原发性糖尿病鉴别。