课件：肝胆疾病的外科治疗.pptVIP

辅助检查 1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等； 2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影； 3．PTC和/或ERCP。 诊断： 1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。 2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。 3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。 4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。 5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。 治疗原则： 1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗； （1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。 （2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。 （3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。 2．手术治疗： （1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。 （2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。 （3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 3．手术方式： （1）胆囊切除术。 （2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。 （3）胆囊造瘘术。适应于： 1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清； 2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者； 3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 （4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。 胆囊结石 胆囊结石 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内、外胆管结石、胆管炎 病史 1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。 2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。 3．粪便及小便颜色改变。 体征 1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。 2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。 肝外胆管结石 辅助检查 1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。 2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。 3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。 肝外胆管结石 诊断： 1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。 2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。 3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。 治疗原则： 1．治疗方式选择： （1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。 （2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。 （3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。 2．非手术治疗： （1）一般措施： 1）抗感染、解痉、降温； 2）禁食、胃肠减压； 3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （2）非手术胆道减压、取石措施： 1）PTCD； 2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石； 3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。 3．手术治疗原则： （1）尽可能取尽结石； （2）切除肝内的感染病灶； （3）解除胆管狭窄及梗阻； （4）建立通畅引流。