宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表.doc

PAGE 1 - 宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表 患者单位（盖章） 编号 医保员姓名 联系电话 患者姓名 联系电话 患者身份 在职 退休 离休 居民 学生 其他 异地住院 类 型 异地居住就医 派驻外地 因公出差 探亲访友 其他 医疗保障卡号 身份证号 入住医院名称 入院诊断 入住科室 室号-床号 入院日期 患者或委托人报告日期 单位送达日期 接收人签字 科长签字 说明： 1、参保患者在宝鸡辖区外住院（不含转诊、转院），应在入院3日内及时将本人基本信息、住院信息报告单位，由单位医保员填写本表一式两份，一份随报销资料送审，一份送经办机构（入院3个工作日内）供备案核查； 2、核查形式包括委托核查、电话核查、实地核查等； 3、未报告备案无法核实的医疗费用原则上不予支付。 宝鸡与西安联网结算定点医院名单 序号 单 位 名 称 等级 地 址 1 第四军医大学西京医院 三特 西安新城区长乐西路15号 2 第四军医大学唐都医院 三特 灞桥区新寺路569号 3 西安交通大学第一医院 三特 西安市雁塔西路277号 4 西安交通大学第二医院 三特 西五路157号 5 陕西省人民医院 三特 友谊西路256号 6 西安市中心医院 三特 西五路161号 7 西安高新医院 三特 高新区团结南路16号 8 武警陕西省总队医院 三甲 南二环东段88号 9 陕西省肿瘤医院 三甲 西安市雁塔西路209号 10 陕西省中医医院 三甲 西华门2号 11 陕西省妇幼保健院 三甲 后宰门73号 12 长安医院 三甲 文景路17号 13 西安市中医医院 三甲 东大街325号 14 西安市第四医院 三甲 解放路21号 15 西安市第九医院 三甲 南二环东段151号 16 西安市红十字会医院 三甲 碑林区南稍门南郭路76号 17 西安市第五医院 三甲 西关正街112号 18 西安医学院附属医院 三乙 沣镐西路48号 19 西电集团医院 三乙 丰登路97号 20 解放军第五一八医院 二甲 公园南路11号 21 武警工程大学医院 二甲 三桥镇武警路4号 22 陕西省康复医院 二甲 雁塔区电子二路52号 23 陕西省核工业417医院 二甲 临潼区康复路5号 24 西安市第二医院 二甲 糖坊街65号 25 西安电力中心医院 二甲 长缨东路99号 26 铁一局西安中心医院 二甲 南二环东段319号 27 西安市北方医院 二甲 长乐中路170号 28 西安唐城医院 二甲 太华北路99号 29 长庆职工油田医院 二甲 泾渭工业园长庆西路20号 30 中航工业西安医院 二甲 莲湖区大庆路636号 31 西安凤城医院 二甲 西安经开区凤城三路9号 32 西安日化医院 一甲 丈八北路7号 33 陕西省核工业211医院 一甲 西安市灞桥区纺渭路1005号 34 西北大学医院 一甲 太白路229号 35 陕汽职工医院 一甲 泾渭工业园陕汽路1号 36 陕汽第二职工医院 一甲 新城区万寿北路66号 宝鸡市异地居住就医人员基本情况表 单位名称： 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 贴 照 片 身份证号 退休时间 派驻时间 邮政编码 联系电话 联 系 人 安置居住地 申 请 约 定 医 院 基 本 情 况 一 级 医 院 医院名称： （盖 章） 年 月 日 地 址 联 系 人 联系电话 二 级 医 院 医院名称： （盖 章） 年 月 日 地 址 联 系 人 联系电话 三 级 医 院 医院名称： （盖 章） 年 月 日 地 址 联 系 人 联系电话 当地医疗保险经办机构确认以上医院是否定点 （盖 章） 年 月 日 地 址 联 系 人 联系电话 填表说明： 1、本表一式三份，一份单位留存，一份本人留存，一份报医保经办机构备案。 2、本着就近方便的原则选择当地医保定点医疗机构（限公立医院）为约定医院，并加盖公章确认。 3、约定医院一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。