神经内科教学案例.docVIP

*** *** 案例一：患者男， 78 岁，因“左侧肢体无力加重 2 天”入院。 现病史： 患者 2 天前无明显又因突然出现左侧肢体麻木无力加重 （既往脑梗塞遗留左侧 肢体无力），行走困难，摔倒在地，不伴头痛、恶心、呕吐复视、视物旋转及意识障碍，症 状持续不缓解。 既往史： 3 年前脑梗塞遗留左侧肢体无力，有慢性支气管炎病史 20 年。 体格检查： T 37.5℃，P 90次/分，R 20 次/分，BP 147/82mmHg。听诊肺部呼吸音较粗， 未闻及湿罗音， 心脏查体未见明显异常。 神经系统查体： 神志清， 言语流利双侧瞳孔等大等 圆，直径约 3mm ，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体 肌力Ⅰ级， 右侧肢体肌力Ⅴ级， 左侧肢体肌张力减低，四肢腱反射正常，双侧指鼻试验不合 作，左侧肢体痛觉减退，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅 CT：多发脑梗死，脑萎缩。 思考： 1. 患者最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？ 需要与哪些疾病相鉴别？需要继续做哪些辅助检查？可能的结果？ 案例二：患者女， 15 岁，因“发作性肢体抽搐 2 月，再发 1 天”入院。 现病史：患者 2 月前无明显诱因出现发作性肢体抽搐， 数分钟后恢复正常， 未正规治疗。 1 天前再发，并出现意识不清，突然倒地，口吐白沫，眼睛上翻，四肢抽搐，发作持续 5-8 分钟缓解，后持续头昏，为进一步治疗来我院。 既往体健。 体格检查： T 36.0℃， P 90 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 106/63mmHg 。心肺查体未见明显异 常。神经系统查体：神志清，智力正常，言语流利双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光 反射灵敏，双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常， 四肢腱反射正常，双侧指鼻试验正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。 思考： 1. 患者最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？ 需要继续做哪些检查？可能的结果？ 与哪些疾病相鉴别？鉴别要点？ 案例三：患者男 46 岁，因“突发右侧肢体活动不利伴言语不能 4 小时余”入院。 现病史：患者于 4 小时前聊天过程中突然出现不能言语，反应迟钝，伴流涎 /口角向左 偏斜， 右侧肢体活动不灵活，右上肢可抬举但不能过肩， 右下肢可站立但行走拖曳，不伴头 痛、头晕、恶心、呕吐，无意识障碍、大小便失禁、四肢抽搐等。家属拨打 120 送至我院， 急行头颅 CT：右侧基底节区脑出血，为求进一步治疗收入院。 既往史： 11 年前因脑出血行“去骨瓣血肿清除及减压术” ，术后恢复可，遗留左侧之日 活动不利后遗症。 体格检查： T 36.0℃，P 119 次/ 分，R 20次/分，BP 100/67mmHg 。心肺查体未见明显异 常。神经系统查体： 神志清， 不能言语， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 4mm ，对光反射灵敏， 查体不配合。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅲ 级，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力减低，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅 CT：左侧基底节区脑出血。 思考： 1. 初步诊断考虑？ 如何与脑梗塞相鉴别？