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更年期激素替代策略 广州军区广州总医院妇产科 关婷 卵巢功能衰退 下丘脑－垂体－卵巢轴 雌激素 孕激素 雄激素 抑制素等 卵巢的内分泌功能 雌激素 孕激素 雄激素 抑制素等 卵巢的内分泌功能 雌激素的作用： 1、子宫肌：促进促进子宫肌细胞增生和肥大 2、子宫内膜：使内膜腺体和间质增殖 3、宫颈：宫颈口松弛，黏液分泌增加 4、输卵管：加强输卵管平滑肌节律性收缩 5、阴道：使阴道上皮细胞增生和角化，粘膜变厚阴道维持酸性环境 6、外生殖器：阴唇丰满，色素加深 7、乳房：使腺管增生，乳头、乳晕着色 8、促进肝脏高密度脂蛋白合成。抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平 9、促进骨代谢 孕激素的作用： 1、子宫肌：抑制子宫肌收缩 2、子宫内膜：使子宫内膜从增殖期转化为分泌期 3、宫颈：使宫颈口闭合，黏液变稠 4、输卵管：抑制输卵管节律性收缩 5、阴道：使阴道上皮脱落 6、乳房：促进乳腺小叶和腺泡发育 7、体温：使基础体温升高0.3－0.5°C 自然绝经：无明显病理原因闭经≧12个月 围绝经期：自然绝经中，月经周期及内分泌开始出现变化紊乱直至最后一次月经后的12个月 围绝经期起点：40岁以上，10个月之内发生≧2次的相邻月经周期长度改变≧7天 1、月经紊乱 2、血管舒缩症状：潮热、多汗 3、自主神经失调症状: 心悸，失眠 4、烦躁、易怒 5、肥胖：向心性 6、泌尿生殖道萎缩 7、脂代谢异常、发生糖尿病增多： 研究表明，绝经后女性血清总胆固醇水平及低密度脂蛋白胆固醇脂水平升高，并与绝经年限呈现正相关，而高密度脂蛋白胆固醇脂水平下降，这种变化在绝经后的头几年加速。血清甘油三酯水平也随绝经年限的增高而升高。 雌激素降低－－胰岛素抵抗－－脂代谢异常、糖尿病 8、心血管系统疾病增多： 研究显示，冠心病发病有明显的性别差异，育龄期妇女发生率明显低于男性，绝经后这一差异逐渐消失。以年龄匹配的绝经前和绝经后的妇女，发现内源性雌激素对心血管有保护作用。绝经前妇女高血压的发病率明显低于男性，绝经后多年后，妇女高血压的发病率明显高于同年龄的男性。 9、血小板聚集增加，血液处于高凝状态 10、骨质疏松 绝经后5－10年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15％，且骨量丢失是不可逆的 11、老年痴呆：老年女性高于男性 1、改善血管舒缩症状、自主神经失调症状： 潮热、多汗、失眠 最有效 2、改善情绪 3、改善泌尿生殖道萎缩 4、对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益处 5、改善脂代谢、减少糖尿病 6、可减少心血管疾病发生风险 激素替代对60岁以下无心血管系统疾病妇女有保护作用。增加60岁以上卒中风险。 2013年MHT全球共识声明：随机临床实验、荟萃分析显示，对于年龄＜60岁和绝经10年内的女性，应用标准剂量雌激素，可减少冠心病的发病率和死亡率。 联合应用雌、孕激素，其死亡率与单用雌激素有相似的趋势，但大多数随机临床实验未发现冠心病的发病有明显的升高或降低。 7、预防绝经后骨质疏松 在预防60岁前或绝经10年内女性骨折风险方面，激素替代是有效的治疗方法。但60岁以后为单纯预防骨折而开始使用激素替代是不推荐的 8、可能降低结肠癌发生风险 9、降低老年痴呆发生风险 近年研究显示： 如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持，会对心血管有保护作用。 在小于60岁的，最近绝经并无心血管疾病证据的女性中，使用激素替代不会引起早期损害并能 降低冠心病发病率和死亡率。 年龄大于60岁的女性继续应用激素替代应在权衡所有风险及获益之后进行 。  1、增加静脉血栓风险 口服激素与静脉血栓和缺血性卒中的风险增加相关，但60岁以下的绝对风险非常罕见 静脉血栓在亚洲妇女中非常低 低剂量经皮给药，上述风险较低 2、乳腺癌风险增加： 乳腺癌风险增加主要与孕激素的添加和使用时限有关 微粉化孕酮、地屈孕酮、曲螺酮好于合成孕激素 3、子宫内膜癌风险增加： 加用孕激素 原则 剂量和治疗时间应该与治疗目标和安全性一致 最低有效剂量 个体化 何时补 围绝经期、绝经早期 围绝经期是预防老年女性慢性疾病(骨质疏松、心脑血管疾病、老年痴呆）的关键时期 卵巢早衰的妇女推荐应用到自然绝经的平均年龄 60岁以后是否继续，权衡利弊 药物 雌激素 17β－雌二醇（口腹、经皮） 孕激素 天然黄体酮（微粒化黄体酮、黄体酮