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33医院病历质量检查表 科 室： 患者姓名： 病案号： 经治医师： 检查时间： 项目 检 查 内 容 存在问题 扣分 病案 首页 各项目填写情况 入院 记录 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范 病 程 记 录 首次病程录应在8小时内完成 首次病程录内容是否齐全，有无拷贝 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否主治医师查房记录（≥2次/周） 是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录 有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 住院超过1月者是否有阶段小结 输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估 抗菌药物的合理用药（方案、依据、采样、记录） 抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成 疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称 手术类病历 有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定） 有无术前、术后主刀医师查房记录 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字 手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等） 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 安全核对表、风险评估表有无缺陷 有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 知 情 同 意 书 有无入院知情同意书 手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情同意书。 其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等） 知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范 知情同意书内容有无替代方案 患者或家属及医师签名是否齐全 出院记录 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱 医嘱类 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 辅助 检查 化验单粘贴有无误归入 粘贴的化验单，辅助检查排序是否整齐有序 书 写 问 题 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名 有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 住院期间的评估 入院时对病人进行疼痛评估（特殊患者） 营养评估和功能筛选 治疗计划中具有可测量的目标 其他 总分： 备注 说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。 二〇一四年十月制