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. . 河北省食品生产许可申请书 （延续） √食品 □食品添加剂 √延续 √延续+变更 申请人名称：（与申请人营业执照企业名称填写一致） （签字或盖章） 申请食品类别： 粮食加工品；食品添加剂 申请日期： 二0一六 年 十 月 一 日 . . — PAGE 4 — 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，.本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 声明人：（签章或签字） 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 与申请人营业执照载明名称填写一致 法定代表人 （负责人） 与申请人营业执照载明法定代表人填写一致 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 ****** ******（与营业执照注册号一致） 社会信用代码 （身份证号码） 申请人在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，.个体工商户填写申请人身份证号码 住 所 与企业营业执照载明住所填写一致 生产地址 河北省 张家口 市(地) 察北区 区(县) 五里 乡(镇) 灵山 村（路、街道) 256号 外设仓库地址 填写具体的外设仓库地址（如没有，.请填写无） 联 系 人 魏** 联系电话 0311-5678679（电话填写真实有效） 传 真 0311-5678678 电子邮箱地址 ********* 变更事项 变更前 变更后 法定代表人变更 王** 刘** 生产地址名称变更 河北省张家口市察北管理区黄山管理处 河北省张家口市察北管理区256号 备注 . . — PAGE 4 — 食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 林** ******** 董事长 本科 食品 2 魏** ******** 总经理 研究生 生物工程 3 陈** ******** 生产副总 研究生 食品 3 夏** ******** 质量副总 本科 化学 4 杨** ******** 检验员 本科 药理学 关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明 本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，.特此说明。 以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，.《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名：（手签） （或申请单位盖章，.法定代表人本人签名） 年 月 日 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 粮食加工品 0101 小麦粉 1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号 2.专用[面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称）] 产品执行标准名称、标准号 自行检验 0102 大米 大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号 委托检验 注：具体填写请参照《食品生产许可分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写） 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 冷库（原料储存） 河北省张家口市察北管理区256号 2 缓化修整间（缓化修整） 河北省张家口市察北管理区256号 3 辅料加工库（辅料清洗加工） 河北省张家口市察北管理区256号 4 蒸煮间 河北省张家口市察北管理区256号 5 工具清洗间（工具清洗） 河北省张家口市察北管理区256号 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，