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创伤性颖下颌关节强直探究进展
【摘要】颖下颌关节强直是一种严重破坏颖下颌关 节功能的疾病,常导致开口受限并影响患者的咀嚼、吞咽、 语言、面型、口腔卫生、以及咬合关系,部分患者会造成不 同程度的心理障碍。创伤是最常见的病因。因此,创伤性颖 下颌关节强直(Temporomandibu 1 ar joint ankylosis, TMJA) 方面的研究一直是口腔颌面外科医生关注的热点和难点。本 文简要介绍了创伤性颖下颌关节强直的发生机制以及临床 分类及治疗研究。
【关键词】颖下颌关节强直;创伤;研究进展
【中图分类号】R782. 6+1【文献标识码】A【文章编号】 1004-4949 (2013) 12-223-03
颖下颌关节强直是口腔颌面部一类严重的疾病,由于关 节内纤维性或骨性增生,破坏关节结构,并可能最终取代正 常的关节结构,造成严重的功能损害和面部畸形。颖下颌关 节强直的病因多种多样,创伤是最常见的病因[1],其次为 感染(牙源性感染、中耳炎和乳突炎等,由于抗生素的积极 使用,这类病例的报道已不常见)[3]。一些全身性疾病也 与关节强直有关,包括强直性脊柱炎、类风湿关节炎以及其 他胶原血管性疾病,如硬皮病等[5]。
真性关节强直是颖下颌关节囊内结构的纤维性或骨性 愈合,严重时可发生課突与关节窝融合[4];所谓假性关节 强直,描述的是由于关节外因素引起的运动受限,如血肿、 纤维性变、机械阻挡(如额弓骨折)、肌痉挛或其他病变引 起。本文所述皆主要指真性颖下颌关节强直。
许多作者报道了创伤是最常见关节强直的原因[1.2]。 强直形成后可能导致语言障碍、咀嚼吞咽困难、口腔卫生不 良引起广泛的牙龈牙周疾病、牙科治疗受限并可能存在呼吸 道问题出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)o 如果关节强直发在生长发育期儿童,会显著影响面部生长发 育。然一直以来由创伤引起的颖下颌关节强直的形成条件、 发生机制和发展病程未被真正揭示;治疗原则和方法也不统 -0本文复习了近年来有关创伤性颍下颌关节强直的相关病 因机制及分类治疗方面的文章并对其进行阐述。
1创伤性颖下颌关节强直的发生机制
在外伤性TMJ强直的致伤原因中,以高处坠落伤和摔伤
为主,其他依次是平地摔伤、交通事故伤、直接暴力伤。多 数病例是由于硕部受到直接撞击后将力量传递至双侧或单 侧課突从而引起課状突的骨折。研究表明创伤性颖下颌关节 强直形成的环境至少包括以下三要素:1、关节结构破坏, 关节结节及断裂課状突骨面暴露[8]; 2、关节盘移位、撕脱。
由于关节盘所具备的对压力、弹力和剪切力的抗性。其缺失后为强直骨块直接形成和粘连提供了条件[7]。3、关节区游 离骨块(或软骨)直接接触致激化成骨诱导[9]。创伤后关 节内出血和渗出,创伤导致的疼痛以及肿胀限制下颌活动, 治疗过程中长时间的颌间固定,这些因素会导致关节内血液 滞留,然后形成关节内纤维化,最终促进了强直骨块的形成
O
目前又有学者提出有关关节强直形成的假说机制:課状
突骨折后,特别是課突矢状骨折后翼外肌牵拉骨碎片致骨碎 片与残留課状突间异常骨过度增生(类似于牵张成骨的原 理),粗糙骨面使关节盘移位或破坏致課突与颖骨关节面直 接接触并刺激骨过度增生导致强直的形成。已有相关的动物 实验及临床病例为依托,但缺乏长期的实验及临床观察。[11] 亦有学者认为颖下颌关节强直的发生与課突颈部骨折
后颈部骨断面上骨痂上的软骨样组织的形成与增生有关,其 中软骨样组织的持续增生又与残留的滑膜组织有关。但亦缺 乏大量的实验及临床研究。[14]
还有学者认为关节强直的形成与患者因自身或其他原 因引起的蛋白C缺乏症/纤维溶解活性降低,致血液易形成 高凝状态,血管低氧环境诱导并加速髒突骨折处血肿的机化 及和骨化。目前尚缺乏大量临床标本及分子水平的研究结
论。[23]
一些学者认为:
一些学者认为:
由于关节盘、課状突表面及下方胶原纤
维的破坏,关节表面的凝胶样物质被破坏,課突和颖骨关节
窝表面的纤维层、胶原纤维、软骨和其下的骨小梁、骨髓腔 暴露,脱落的软骨碎屑,经纤维素包裹钙质沉着(即骨折愈 合过程中,如TGF—B、BMP、VEGF等多种生长因子在神经 与内分泌系统调节下通过自分泌和旁分泌促进调节成骨细 胞及成软骨细胞的增殖、分化和基质的合成钙化,以便影响 骨折的愈合过程),促进骨、软骨的损伤性修复。[6.12.13]
但亦有学者认为,强直的发生更可能与特定人群的基因 生物学行为有关,而不是创伤本身[15]。因为极少数患者在 开放性关节手术后,甚至用关节镜治疗关节内出血后也会迅 速出现关节粘连。关于外伤性TMJ疾病的发病机制还需进一 步探讨。
2创伤性颖下颌关节
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