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抗风湿的治疗措施 药物 非甾体抗炎药、镇痛药、肾上腺皮质激素、慢作用药(控制病情药)、植物药、生物制剂。 干细胞移植 免疫吸收 基因疗法 失败经验的总结 RA治疗失败的因素，以实例演示 例：女性 42岁 因左腕肿痛两个月于1997年就诊。以往有口腔溃疡5—6年。有一次针刺反应史。RF（一）、ESR27、CRP正常，手X线相报告“正常”。局部外用止痛剂治疗。一年后右腕痛，血沉36，X相示左腕破坏明显。开始用MTX治疗，三月后加用柳氮磺吡啶。但病人依从性差不坚持用药。2000年时双腕活动严重受限。2001年出现双掌指的肿痛。 本例临床不太典型，X线漏诊，临床医师漏诊一年，病人依从性差。 可以说出RA病情不能控制的原因众多，除对现有药物有效反应差外，更多的而且可以避免的原因有： （1）未能早期诊断失去早期治疗的可能，临床医师和放射科医师均漏诊； （2）临床医师对RA的治疗不熟悉，选药不当或不全面。 （3）病人依从性差，病人对自己疾病认识不全面。 （4）有待更新更有效的抗风湿药上市。 治疗策略 早期诊断； 早期应用DMARDs，必要时联合应用； 医师熟悉本病的治疗方案； 宣传教育，争取病人的依从性； 有待更新、更有效的抗风湿药涌现。 非甾体抗炎药分类（NSAID）根据抑制环氧化酶（COX）而分 非选择性非甾药，同时抑制COX-1和COX-2 选择性非甾药，优势抑制COX-2 （美洛昔康 塞莱昔布 罗非昔布） 优势抑制COX-1 （阿司匹林） 人体肾脏中COX-1和 COX-2的表达 肾脏安全性总结 昔布类药物与传统NSAID 对肾脏有相似作用 轻度水钠潴留 对电解质无具有临床意义的影响 对肾功能损害和心功能衰竭患者应慎用 其它 不引起急性肾功能衰竭 不引起间质性肾炎 不引起有临床意义的蛋白尿 VIGOR STUDY Mortality and Cardiovascular Events Effects of NSAIDs on Thromboxane and Prostacyclin NSAIDs on Platelet Aggregation 免疫抑制剂的临床应用 弥漫性结缔组织病 甲强龙、CYC、AZA、CyS、 MMF、LEF、雷公藤 炎症性关节病 MTX、LEF、SSZ、HCQ、金制剂、雷公藤、白芍总甙、青藤碱、TNFa阻滞剂、IL-1Ra 免疫抑制剂的主要作用 一、 抑制活化淋巴细胞的合成及增殖 LEF A771726 × 二氢乳清酸脱氢酶 × 嘧啶核苷酸 酪酸激酶 × NF－?B MTX × 二氢叶酸还原酶 × 嘌呤核苷酸 × 胸腺嘧啶合成酶 × 嘧啶核苷酸 MMF 霉酚酸脂 × 磷酸次黄嘌呤核苷酸 × 鸟嘌呤核苷 AZA × 腺核苷及鸟嘌呤核苷酸 CYC 交联DNA × DNA合成 免疫抑制剂/DMARD/SAARD的特点 延缓疾病的病情进展 起效时间在6周以后，疗程至少3月 低度免疫炎症反应持续 停药复发 多有不良反应 甲氨蝶呤（MTX）在CTD中的地位 治疗RA的首选DMARD 其他CTD的常用免疫抑制剂 通过抑制嘌呤核苷酸合而抑制淋巴细胞合成 每周7.5mg~20mg的耐受性好 LEF/SSZ治疗RA的ACR改善率 0~12月 0~24月 LEF 77％ 82% SSZ 73% 60% Scand J Rheum 2001,30(3):135~42 LEF/SSZ治疗RA的X线改善率 0~6月 0~24月 LEF PL SSZ LEF SSZ PL n 91 60 77 28 27 10 ％变差 29 47 21 39 37 60 ％不变 68 50 75 4 7 10 ％改