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肌松药残余作用的研究进展 肌松作用残余是一个与临床结局息息相关的问题，因为麻醉后残余的肌松作用(以下简称肌松残余)可导致肌肉无力、血氧饱和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并发症，而上述麻醉并发症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至患者的死亡。 一、肌松残余定义的演变 随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对肌松残余作用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段： 第一阶段：50～60年代提出抬头或抬腿5s 、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气压力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他麻醉药的残余作用。 第二阶段：70年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激(TOF)，并根据拇内收肌与呼吸功能恢复的相关性，使其成为判断呼吸功能恢复的指标。Ali等人在一项研究发现，当TOF比值(T4和T1的比值)≥0.70时，受试者的肺活量、最大吸气和呼气压力均接近正常。因此，TOFR0.7为术后肺部并发症的危险因素之一。 第三阶段：1997年Kopman等将TOFR0.9作为残余神经肌肉阻滞(RNMB)的判断标准，现已被普遍接受 通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态的志愿者，应用亚肌松剂量氯化米哇库铵的自愿者，当抬头可以持续5秒钟时，其所测得的TOFR值仅为0.45~0.75，远远低于所推荐值0.9。在患者试验中，抬头试验的灵敏度约为10%，而特异性却非常好，可达87%，这表明肌松残留的患者可能无法将头持续性抬高。近来人们建议将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验。然而，这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。 包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估与所测的四个连串刺激的反应的TOFR值相关性很差，即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出TOF的衰减，这就意味着当TOFR的实际值已经超过0.4，介于0.4~0.9之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用。该试验特异性好，但敏感性不佳。 足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的TOFR值≥0.9，这就需要应用一些定量的方法，例如：像加速度仪(AMG)、肌机械效应图(MMG)、肌电效应图（EMG）、肌音效应图（PMG）等，来进行定量的测定TOFR。其中，MMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵;而AMG具有便于携带安装、相对价格便宜、监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有证据表明，术中运用AMG监测相比于常规、定性的TOF监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不良呼吸时间的发生。 三、肌松监测的临床应用 个体差异大,有利于做到肌松药剂量个体化; 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多,且不能定量反应肌松的恢复; 判断插管和术中追加肌松药的时机; 有利于实施深麻醉下拔管,避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因; 应用于科研,评价新的肌松药; 常用的NMT监测 单次刺激 四次成串刺激（TOF) PTC(强直刺激后单次刺激肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激 四次成串刺激（TOF) 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50—70 mA 四次成串刺激（TOF) T1的价值等同于单次刺激 TOF比值（T4/T1) 代表肌松残余程度 四次成串刺激（TOF) TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。 TOF比值的临床意义 TOFR=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOFR=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOFR0.9，食道上端肌肉未完全恢复 TOFR=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余 肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别，大部分报道结果为2%-64%。可能与运用不同的检测仪有关。Debaene等报道，526例术中给予一次性插管剂量（2倍的ED95）维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，患者术后TOF比率0.7为16%及TOF比率0.9为45%。另外一项对239名患者的分组研究，给予肌肉松弛药2小时后运用主观测量TOF比率0.7及TOF比率0.9分别是10%及37%。Naguib等进行mata分析，推测在最佳条件下，即给予中时效肌肉松弛药，并进行监测，根据TOF比率0.9这个标准，肌松药残余作用比率为34.8%。 Cooper等人总结5年中因麻醉后并发症而入住重症监护室进行继续治疗的报告，53例