抗心律失常五原则.pptVIP

抗心律失常药物合理应用五大原则 心内科 葛斌 背景 在介入治疗令人眼花缭乱的今天，尽管越来越多的快速心律失常可经导管消融治疗获得根治、缓慢型心律失常置入心脏起搏装置亦毋需担忧，但药物治疗依然是抗心律失常治疗的基石和中流砥柱，涵盖了抗心律失常治疗的绝大部分，且常常是作为首选治疗和长期维持治疗。因此，如何合理应用抗心律失常药物成为临床医生广为关注的话题。 1? 先危险分层，再决定方案 面对心律失常患者，首先是要明确诊断并进行危险分层，才能根据危险程度决定即刻治疗和远期治疗的方案。 1.1 ?恶性和潜在恶性心律失常 对于恶性和潜在恶性心律失常，应在优选适宜的非药物治疗的基础上决定应用什么抗心律失常药物及如何用。例如对于符合埋藏式心脏转复除颤器（ICD）置入适应证的患者，必须在ICD置入的基础上再决定如何应用β受体阻滞剂和（或）胺碘酮；对于符合置入起搏器的患者更要先谈起搏器治疗，再应用抗心律失常药物，否则药物会导致停搏或传导障碍加重；对于室性心动过速患者，更要考虑有无必要经导管消融治疗。 1.2 ?无需治疗的心律失常 在用药之前尤其是要筛选出无需治疗的心律失常，对这些患者应当以“打消顾虑”为主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或减少应用可使心律失常加重的饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免过度劳累、熬夜、激动、生气等。此外，指导患者如何定期复查、自我监测脉搏以评估心律失常也至关重要。这些患者应用抗心律失常药物不仅无益，有些反而使原有心律失常加重甚至诱发新的心律失常（抗心律失常药物的致心律失常作用）。 2? 静脉用药需注意方法并加强监测 静脉用药一般用于急性心律失常发作、或转复原有的心律失常。由于其作用迅速而强大，在应用时必须注意加强监测。 2.1? 充分了解用药前机体情况 情况再紧急，也要快速了解患者的机体情况（当然更紧急的情况会选择电复律），如什么病？正在吃什么药？现在的心电？心律失常持续的时间？有无电解质紊乱？例如心房颤动（房颤）患者应用依布利特或胺碘酮复律前，如已经出现QTc延长、低钾血症或房颤已经持续几天未行经食管超声心动图检查，也未应用抗凝药物，则用药就如同走钢丝一般。 2.2? 适当延长监测时间 有些药物需要延长心电监测时间，例如依布利特转复心房扑动或房颤时，即便已经转复为窦性心律，也要适当延长监测的时间，观察QTc的变化及是否出现室性早搏和尖端扭转型室性心动过速。 2.3? 注意采取必要的保护措施 对于老年患者，尤其平日心率偏慢、快速心律失常持续时间又偏长，一定要警惕有无存在窦房结功能障碍，而窦房结又被快速异位节律点抑制时间过长，因此，药物转复的一刹那，很可能出现较长时间的窦性停搏，甚至继发恶性室性心律失常，故必须做好临时起搏的准备。应用药物转复心房扑动时，也有可能因药物减慢了心房内传导、心房扑动频率略减慢（如从原来的300次/分降为260次/分），而原来只能2:1下传（心室率150次/分）突然转成1:1下传（心室率260次/分），患者会立即发作阿斯综合征，急需电复律（笔者曾经遇到两例）。笔者也曾遇到心房扑动药物转复后出现长时间窦性停搏的患者。 2.4 ?负荷量要给足 应用胺碘酮转复房颤时，必须要给足负荷量才能起效。一般来说，胺碘酮的负荷量为5～7mg/kg，如体重为60kg的患者至少要给足300mg，如300mg未转复，可以再追加150mg。最好用微量栗或输液泵给药，以保证在要求的时间内匀速输入。笔者曾观察到在应用依布利特转复房颤时，如用大注射器推注，速度一快就可能出现室性早搏甚至尖端扭转型室速。 2.5 ?用药方法要正确 同一种药物治疗同一种心律失常，用法不同可能会有截然不同的结果。例如应用腺苷或ATP转复阵发性室上性心动过速时，必须使用弹丸式注射才有效，即把药在1?2秒内最快速推入，再立即以5ml生理盐水最快速推入，这样才能立竿见影，多在1分钟左右转复。而且，用药宜个体化，例如以前用ATP都是20mg（1支）快速静脉推入，科学的用法应当时按照体重给药，0.1~0.3mg/kg，平均0.2mg/kg（对于体重60kg的患者只需要12mg即可），可明显减少不良反应的发生。 2.6 ?安全与否是相对的 由于胺碘酮对心肌内层、中层、外层的复极延长是相对均一的，因此，应用后很少发生其他三类药导致的QT间期延长甚至尖端扭转型室性心动过速，加之其对室上性心动过速和室性心动过速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多医生认为其是安全的“万能灵药”。其实不然，对于已经出现QTc延长、低钾血症的患者，也会出现尖端扭转型室性心动过速。而对于较易发生尖端扭转型室性心动过速的三类药物（如依布利特），用于相对安全的患者（无QTc延长、血钾不低于4.0mmol/L），注意用药方法，也是安全的。 3? 临床应用口服药物宜眼光长远 在应