课件：休克讲座.ppt

ALI、ARDS的机械通气 早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级) 采用小潮气量通气和限制气道平台压力时, 允许性高碳酸血症(推荐级别:C级) 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别:E级) ALI、ARDS的机械通气 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级) 机械通气的患者应采用45°角半卧位 (推荐级别:C级) ALI、ARDS的机械通气 当满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级) 清醒 血流动力学稳定(未使用升压药) 无新的潜在严重病变 需要低的通气条件及PEEP 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2 镇静、镇痛和肌松药使用 制订具体方案 (推荐级别:B级) 每日中断或减少给药剂量,使患者完全清醒,并重新调整剂量(推荐级别:B级) 避免使用肌松药 (推荐级别:E级) 控制血糖 应＜8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔30～60min测定一次,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级) 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级) 肾脏替代治疗(推荐级别:B级) 并发急性肾功能衰竭时,持续静-静脉血液滤过或间断血液透析治疗 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能更好地控制液体平衡 碳酸氢盐治疗 pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级) DVT的预防(推荐级别:A级) 小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置) 既往有DVT史,联合应用抗凝药物和物理性预防措施 应激性溃疡预防(推荐级别:A级) 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效 在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂 支持治疗强度 与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级) THANK YOU SUCCESS * * 可编辑  多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ） ＭＯＤＳ：严重创伤、感染、休克时，原无 器官功能障碍的患者同时或相继 出现两个以上器官功能障碍。 休克分期 微循环特点 血压 CNS 其他 Ⅰ期 缺血缺氧期 少灌少流 灌少于流 不降或轻度降低 意识清楚 烦躁不安 器官无明 显损害 Ⅱ期 淤血缺氧期 灌而少流 灌多于流 明显下降 神志淡漠 或昏迷 器官损 害轻 Ⅲ期 DIC期 不灌不流 严重下降 昏迷 DIC SIRS MODF 第三节 机体代谢和功能变化 一、物质代谢紊乱 分解代谢增强 合成代谢减弱 二、电解质与酸碱平衡紊乱 1.代谢性酸中毒 2.呼吸性碱中毒 3.高钾血症 三、器官功能受损 肺、肾、肝、心、脑、胃肠 (一) 肺脏 轻:急性肺损伤(acute lung injury; ALI ) 重:急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS )? 初期: 缺氧，呼吸深快，呼碱 中晚期：呼衰（呼酸、代酸） 肺功能的变化 病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成 病变基础: 急性肺泡-毛细血管膜损伤 1.肺小血管内中性粒细胞聚集、粘附、内皮细胞 受损，微血栓形成。2.肺毛细血管通透性↑→肺水肿3.肺表面活性物质↓→肺泡萎陷4.肺小血管通透性↑→血浆蛋白渗出形成透明膜。 休克肺的发生机制： (二)肾脏 急性肾衰表现： 少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症 功能性肾衰(肾前性肾衰) 分型  器质性肾衰(急性肾小管坏死) 休克→肾血流量↓→GFR↓→功能性肾衰 机制  休克→肾血流量↓→持续缺血、淤血、 DIC、肾毒素→器质性肾衰 (三)心脏 早期:心功能不受损 晚期:心衰 机制:1. Bp↓、HR↑→冠脉血流量↓→心肌缺血缺氧 CA→HR↑心收缩力↑→心肌