健康检查证明应检查项目表乙表供外籍人士无户籍国民大陆.DOCVIP

醫院標誌 Hospital’s Logo 健康檢查證明應檢查項目表（乙表） （醫院名稱、地址、電話、傳真機） ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Form B） （Hospital’s Name, Address, Tel, FAX） 檢查日期 ____/____/____ (年) (月) (日) ____/____/____ (Ｍ) (Ｄ) (Ｙ) Date of Examination 基 本 資 料 ( BASIC DATA) 姓 姓 名 ： 性別 ： □男Male □女Female Name _________________ Sex 身份證字號 ： 護照號碼 ： ID No. _________________ Passport No. _________________ 出生年月日 ： ––– / ––– / ––– 國籍 ： Date of Birth Nationality _________________ 年齡 ： 聯絡電話 ： Age _________________ Phone No. _________________ 照片 Photo 實　驗　室　檢　查 (LABORATORY EXAMINATIONS) A. HIV抗體檢查（Serological Test for HIV Antibody）： □陽性（Positive） □陰性（Negative） □未確定（Indeterminate） ａ.篩檢（Screening Test）： □EIA □PA □其他（Others）______________ ｂ.確認（Confirmatory Test）：□Western Blot □其他（Others）______________ □兒童15歲以下免驗 (Not required for children under 15 years of age) B. 胸部X光檢查肺結核（Chest Ｘ-Ray for Tuberculosis）： X光發現(Findings)： 判定(Results)： □合格(Passed) □疑似肺結核(TB Suspect) □無法確認診斷( Pending) □不合格(Failed) (經臺灣健檢醫院判定為疑似肺結核或無法確認診斷者，得至指定機構複驗；但所在縣市無指定機構者，得至鄰近醫院之胸腔科門診複檢。) (Those who are determined to be TB suspects or have a pending diagnosis by the designated hospital in Taiwan must visit the referred institution for further evaluation.) □孕婦或兒童12歲以下免驗 (Not required for pregnant women or children under 12 years of age) C.腸內寄生蟲（含痢疾阿米巴等原蟲）糞便檢查（採用離心濃縮法檢查）（Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.）(centrifugal concentration method)： □陽性，種名( Positive, Species ) ______________________ □陰性（Negative） □其他可不予治療之腸內寄生蟲(Other parasites that do not require treatment) ____________________ □兒童6歲以下或來自特定地區者免驗 (Not required for children under 6 years of age or applicants from designated areas as described in Note 6) D.梅毒血清檢查（Serological Test for Syphilis）： 檢驗(Tests)：ａ.□RPR或□VDRL ______________ ｂ.□TPHA/TPPA _______________ ｃ.□其它（Other）___________ 判定(Results)：□合格(Passed) □不合格(Fai