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呼吸机相关性肺炎诊断进展 徐鹏飞祁丽丽 钱义明（上海中医药大学岳阳中西结合医院急诊科（ICU） 200437） 【摘要】目前呼吸机相关性肺炎从属院内感染的一种特殊类型，尤其对于重症 监护的危重患者，其患病率和死亡率较高，对于所有重症监护的医生而言仍是一 个挑战性的议题。它既难以确诊也难以在诊断建立后得到有效的治疗，早期诊断 并指导及时合理的治疗仍然是改善VAP患者预后的最积极因素。目前在诊断方 面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准，木文 就近几年呼吸机相关肺炎诊研究进展作简要综述，以期为呼吸机相关性肺炎的早 期诊断提供依据。 【关键词】呼吸机相关性肺炎机械通气诊断进展 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia, VAP）是指经气管插 管或气管切开管行机械通气48小时后至撤机拔管48小时内发生的新的肺实质感 染，2005年ATS/IDSA的指南，指VAP （呼吸机相关性肺炎）是医院获得性肺 ^（Hospital-acquired pneumonia, HAP）中最重要的类型之一。根据发病时间，可 分为早发性VAP（机械通气le;4天）和晚发性VAP（机械通气ge;5天）［1］。因患 者人群不同，VAP患病率在6%?52%不等。Rosbolt MB等⑵报道50%病人通气后 再大于48小时后将发展为VAPo也有研究表明ICU患者合并VAP的死亡率（crude mortality）为24%?76% ［3］,并发VAP的患者ICU住院时间和总住院时间明显延 长，住院费用明显增加，病死率双倍增加［1］。因此提高对VAP的认识，早期诊 断、积极治疗和预防非常重要。 VAP的诊断要综合考虑三个方面：临床诊断、组织学诊断和病原学诊断。 前者判断是否存在肺炎（临床诊断，组织学诊断）；后者明确感染的病原微生物。 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关的学术组织，没有 把VAP （呼吸机相关性肺炎）的金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要 仍然是依赖活组织培组织病理学有炎症反应和肺培养微牛物阳性，但此标准临床 难以实施，主要是因为有创性的检查难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难 以在早期展开所以一般多采用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score, CPIS)和临床诊断标准。 1临床肺部感染评分 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score, CPIS)1991 年由 Pugin等⑷ 提出，最初被提议为作为一项结合临床参数和微生物标准以诊断VAP 的方法⑸，现已逐步完善，综合了临床、影像学、氧合指数和微生物学标准等 来评估感染严重程度，协助指导抗菌药物调整的评分系统，对诊断、治疗和评价 肺炎患者有一定的意义，有助于对VAP进行量化的诊断。胸片浸润阴影结合以 下3个临床指标中的2个(白细胞12times;109/L^体温ge;38.3°C及脓性支 气管分泌物)可使诊断的特异性达75%、敏感性达69% ［6］,如3个临床指标均 符合，则特异性高达97%⑺。接受机械通气的ICU患者CPIS6分即可诊断为 呼吸机相关性肺炎(VAP),与金标准相比其敏感性为77%,特异性为42%。但气 道分泌物的半定量培养在临床实际工作中有时较困难。简化的CPIS评分去除了 气道分泌物的半定量培养和简化了气道分泌物的评估更便于临床实际应用。在 2005美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南指出建议应用CPIS作为提 高临床诊断特异性的工具，协助VAP的诊断和指导抗生素的调整［8］。Pugin等⑼ 研究人员将CPIS与支气管肺泡灌洗(BAL)的诊断效果进行比较，结果显示二者的 敏感性相差无几。另外，如果将CPISgt;6作为诊断肺炎的分水岭，则CPIS的敏 感性和特异性分别高达93%和100%o在后续的一个研究中，将尸检结果与死亡 前CPIS评分比较，发现CPIS诊断的敏感性仍达到了 77%,特异性为42%。杨国 辉等［10］研究表明CPIS分值与机械通气吋间、住呼吸重症监护室吋间和住院吋间 呈正相关，CPIS监测可早期预测VAP患者的病情、治疗效果及预后。Luna等［11］ 通过每天记录VAP患者的CPIS值,发现VAP发作当日CPIS很高，如果治疗有效， CPIS在第3天和第5天明显下降；相反，如果治疗效果不佳，CPIS始终较高，患 者预后差。尽管CPIS评分表日臻完善但有关学者仍质疑其中的精确性［12］。 2影像学诊断 将胸部X线视为诊断VAP的一项常规已被公认而且使用得非常频繁。 但是在患者肺部感染的数天之后才会在胸片上呈现明显的改变，这种滞后性不利 于VAP的早期诊断，与此相