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咯血的临床鉴别诊断 纪桂影(黑龙江省巴彦县西集镇中心卫牛院151811) 【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)01-0253-02 【摘要】 咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口 排出。支气管、肺咯血是患者来急诊就诊的常见症状，大咯血者常可因窒息而死 亡。因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的诊断和处理，具有重要的临床意义。 【关键词】咯血病因诊断 一、 病因 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病常见，其中肺结核、风湿性 心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。但是，仍有 5%-15%的患者咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管及 支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等 病变引起。 二、 生理病理 虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可致咯血，但咯血的机制各不相同。例 如，创伤使肺血管破裂引起出血；异物引起黏膜损伤、局部充血、水肿及感染而 出血；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁破裂，或造成血管由于剧咳或剧烈动 作破裂而出血或大出血；细菌毒素使血管壁通透性增加，使红细胞由毛细血管壁 间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；肿瘤木身坏死或溃疡、肿瘤侵 犯邻近血管而致咯血；此外，肺动脉压升高、风湿性心脏病二尖瓣狭窄可由于慢 性肺瘀血而小量咯血，也可由于支气管黏膜下层静脉曲张破裂而出现大咯血；凝 血因子缺陷或凝血过程障碍可在全身性出血倾向的基础上出现咯血。 三、 分类 1?依病因不同，咯血大体可分为以下几种类型。 呼吸系统疾病所致咯血。 心血管疾病所致咯血。 血液病所致咯血。 急性传染病所致咯血。 结缔组织病所致咯血。 其他。 根据咯血量的不同，可将咯血分为以下类型。 小量咯血：每日咯血量在100ml以内者。 中等量咯血：每日咯血量在100-500mL 犬量咯血：每日咯血量在500ml以上者，或一次咯血量在300-500ml者。 四、临床表现 年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄 等；40岁以上有较人量吸烟史(纸烟20支/dtimes;20年以上)者，应高度警惕支 气管肺癌。 2?咯血量小量咯血见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的患者；中等量咯血 见于支气管异物、创伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的患者；大量咯血见 于肺结核空洞内小动脉破裂等患者。 临床症状咯血前，患者可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时，伴咳嗽、出 冷汗、速脉、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。 出血颜色与性状 咯出的血常与痰混在一起。 5?咯血伴随下列症状，有提示诊断的意义。 咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出 血热、支气管肺癌等。 咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。 咯脓血痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症等。支气管扩 张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。 咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 咯血伴有皮肤黏膜出血：需注意流行性出血热、血液病。 咯血伴黄疸：需注意肺梗死、钩端螺旋体病。 五、 检查 根据病史做必要的实验室检查。 血常规、相关凝血机制的检查、尿液分析、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸 虫卵、痰普通培养及真菌培养等，均对明确咯血的病因帮助很大。 X线检查 对每个咯血者均应进行胸部X线检查，必要时进行胸部后前位 及侧位摄影、体层及CT摄影。 3?支气管镜检查是明确支气管、肺咯血原因的重要手段之一。 4?支气管碘油造影 是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行 较为安全。对经支气管造影和纤维支气管镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐 匿性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确 定出血部位，有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方 法互为补充，而在某些疾病(如支气管动静脉蔓状血管瘤)则是唯一的诊断手段。 六、 诊断 咯血的病因诊断不仅要注意常见病、多发病，还应考虑非呼吸系统疾病。对 于咯血原因的诊断应结合患者年龄、性别、既往史、职业史、咯血量、伴随症状、 体格检查及实验室检查结果，进行综合考虑。 1 ?病史和体格检查 详细询问病史，了解咯血量、发生和持续时间、出血及 痰的性状，对咯血病因的诊断有重要价值。如患者年龄轻，有咯血，并口有咳嗽、 发热、消瘦等症状，则患者为肺结核的可能性最大。如患者有反复咯血，长期咳 嗽，咳脓痰，则可能为支气管扩张。若患者过去有心悸、气急、青紫等病史，检 查吋心界扩大、心脏有杂咅，则可能为心脏病引起的咯血。脓性痰伴咯血多见于 支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、 创伤及心脏病、口服避孕药者，如咯血伴胸