留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表.doc

PAGE PAGE 1 莱芜市人民医院 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一、基本资料科室? ?? ?? ?姓名? ?? ?? ?? ?性别? ?? ? 年龄? ???岁? ?住院号? ?? ?? ? 床号? ???入院日期：? ?? ?年? ?? ? 月? ???日? ?? ?? ?? ?出院日期：? ?? ? 年? ?? ?月? ?? ?日留置尿管日期：? ?? ?年? ???月? ? 日? ?? ?? ? 拔管日期：? ?? ? 年? ?? ?月? ?? ?日入院诊断：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?插管类型：乳胶导尿管□? ?橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□?? 抗返流导尿管□ 其他集尿袋类型：普通集尿袋□? ? 精密集尿袋□? ? 主管医生? ?? ?? ?? ?? ?导尿管更换频率：1次/□周? ? 集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：? ?? ?次/日? ?清洁方法：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□? ?2.昏迷□? ?3.存在尿失禁□??4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□? ? 6.下腹、盆腔器官手术□? ?7.截瘫□? ?8.其他：□? ?? ?? ?? ?三、监测资料是否发生尿管堵塞：○1否 □? ?? ???○2是□??处理方法：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???膀胱冲洗：否□? ?是□??冲洗频次：? ???次/日??膀胱冲洗品种：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□? ? 否□? ?? ?? ?感染日期：? ???年? ? 月? ? 日感染依据：1.泌尿系感染症状? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???2.体征? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ? 3.尿常规? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 4.尿培养? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 5.尿液颜色异常浑浊 □? ? 脓性□? ?? ?? ? 6.其他?□?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???易感因素：1.糖尿病□　2.昏迷?□?3.躁动□□?4.免疫抑制剂□?5.WBC计数1.5X109/L□5.手术□ ? 6.肿瘤□ 7.膀胱镜检查□ ?8.其他（请注明）：? ?? ?? ?? ?? ?距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间? ?? ?? ?结果： ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 病原学检查： 是□? ?否□ ?? ?? ?? ? 送检日期? ?? ?年? ???月? ???日??标本名称：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 病 原 体：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?药敏结果：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□? 否□2、导尿管拔管指征评估表。 日评估期? 评 估 内 容? 尿管留置天数? ? ? ?? ? ? 评 价 结 论? ? ? ?? ? ? ? ? ? 可自主排尿? ? ? ? 尿管阻塞? ? ? ? 尿管脱出? ? ? ? 密闭系统破坏? ? ? ? 尿路感染征兆? ? ? ? 拔除尿管? ? ? ? 更换尿管? ? ? ? 继续留置? ? ? ? ?评估日期? ? ? ? 尿管留置天数? ? ? ? 评 估 内 容? ? ? ? 评 价 结 论? ? ? ? 评估人签字? ? ? ? ? ? ? ? 可自主排尿? ? ? ? 尿管阻塞? ? ? ? 尿管脱出? ? ? ? 密闭系统破坏? ? ? ? 尿路感染征兆? ? ? ? 拔除尿管? ? ? ? 更换尿管? ? ? ? 继续留置? 说明：1、本表由主管医生填写 2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。 ? ?? ?  填表人：?