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慈善组织认定申请书 （适用于基金会） 社会组织名称 统一社会信用代码 社会组织类型 成立登记时间 登记管理机关 业务主管单位 法定代表人 联系电话 住 所 慈善 活动 领域 □扶贫、济困 □扶老、救孤、恤病、助残、优抚； □救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害； □促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展； □防治污染和其他公害，保护和改善生态环境； □符合《中华人民共和国慈善法》规定的其他公益活动，具体描述为： 章 程 核准时间 核准机构 财务情况 审计机构名称 上年末净资产 万元 上年度慈善 活动支出 万元 上年度慈善活动支出比例： ％ 上年度 管理费用 万元 上年度管理费用比例： ％ 申请认定慈善组织 履行的内部民主决策 程序 本组织保证《慈善组织认定申请表》内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。 法定代表人签字: 社会组织盖章： 年 月 日 业务主管单位审查意见： 经办人： 年 月 日 慈善组织认定符合有关规定的承诺书 社会组织名称 法定代表人 联系电话 住 所 是否符合《中华人民共和国慈善法》、《慈善组织认定办法》等规定的承诺 （一）申请时具备相应的社会组织法人登记条件 □是；□否 （二）以开展慈善活动为宗旨，业务范围符合《慈善法》第三条的规定；申请时的上一年度慈善活动的年度支出和管理费用符合国务院民政门关于慈善组织的规定； □是；□否 （三）不以营利为目的，收益和营运结余全部用于章程规定的慈善目的；财产及其孳息没有以任何形式在发起人、捐赠人或者本组织成员中分配；章程中有关于剩余财产转给目的相同或者相近的其他慈善组织的规定； □是；□否 （四）有健全的财务制度和合理的薪酬制度； □是；□否 （五）法律、行政法规规定的其他条件。 □是；□否 有无下列情形的承诺 （一）有法律法规和国家政策规定的不得担任慈善组织负责人的情形； □有；□无 （二）申请前两年内曾受行政处罚或者年度检查不合格的； □有；□无 （三）申请时被列入民政部门异常名录的； □有；□无 （四）有其他违反法律、法规、国家政策行为的。 □有；□无 本组织保证以上承诺内容真实、准确、完整，并承担由此引起的一切法律责任。 法定代表人签字: 社会组织印章： 年 月 日 慈善组织认定申请书 （适用于社会团体、社会服务机构） 社会组织名称 统一社会信用代码 社会组织类型 成立登记时间 登记管理机关 业务主管单位 法定代表人 联系电话 住 所 宗旨 业务 范围 慈善 活动 领域 □扶贫、济困 □扶老、救孤、恤病、助残、优抚； □救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件造成的损害； □促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展； □防治污染和其他公害，保护和改善生态环境； □符合《中华人民共和国慈善法》规定的其他公益活动，具体描述为： 章 程 核准时间 核准机构 内部治理结构 会员（代表）大会：□有，□无；章程规定 年召开 次， 申请前三年按照章程规定是否需要召开：□是，□否； 召开情况： 年