美国挑战者号航天飞机失事之决策分析.doc

美国挑战者号航天飞机失事之决策分析 一、案例背景 挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（世界标准时间16时39分）：在美国佛罗里达州上空刚起飞73秒的挑战者号航天飞机发生解体，机上7名机组人员丧命。解体后的残骸掉落在美国佛罗里达州中部的大西洋沿海处。 挑战者号航天飞机升空后，因右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，使得原本应该是密封的固体火箭助推器内的高压高热气体泄漏。这批气体影响了毗邻的外储箱，在高温的烧灼下结构失效，同时也让右侧固体火箭助推器尾部脱落分离。最后，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名机组人员无一幸免。 这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。同时美国总统罗纳德·里根下令组织一个特别委员会——罗杰斯委员会，负责此次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现由于美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，成了导致这次事件的关键因素。 罗杰斯委员会的调查报告，首先注意到了O型环的失效，并将其归因于设计上的缺陷，以及发射那几天的低温都是潜在的因素。这使得罗杰斯委员总结挑战者号灾难是“一场肇由历史的事故”。 最关键的是，报告中强烈地批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重的瑕疵。报告明确地指出，NASA的管理层并不知道塞奥科公司最初对O型环在低温下的功能的忧虑，也不了解 \o 罗克韦尔国际公司（页面不存在） 罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发射台上会威胁到发射的意见。报告最终总结出：在沟通上的失败……导致了51-L的发射决策，是创建在不完善与时常误导的信息上的。冲突存在于工程数据与管理层的看法，以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的NASA管理结构之间。 （在综合收集到的多个案例资料的基础上，利用缩写、概括、抽象等方法，简单介绍案例过程。避免大段大段原样堆砌案例背景。） （通过引用案例资料，或自己的初步分析，在案例材料的最后，点明主题：决策过程的问题。粗体字，是点明主题的关键词） 二、案例分析 挑战者号航天飞机失事，虽然表面上是一个很偶然的、细小的技术失误，即O型密封圈在异常天气状况下失效，但实际上却是一个完成可以通过前期的深度沟通和正确决策避免的显性因素。 1、决策过程 挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是由于上一任务的延迟导致发射日推后到23日，然后改延迟到24日。接着，由于降落场地、天气等原因，又先后改为25日、27日；由于舱门等原因，又推迟一天，定为1月28日。 天气预报称佛罗里达州1月28日的清晨将会非常寒冷，气温接近华氏31度（摄氏-0.5度），这也是允许发射的最低温度。在27日晚间的一次远程会议上，塞奥科公司的工程师和管理层同来自肯尼迪航天中心和马歇尔航天飞行中心的NASA管理层讨论了天气问题。包括著名的罗杰·博伊斯乔利等部分工程师，再次表达了他们对负责密封SRB部件接缝处的O型环能耐感到担心，他们指出低温可能会导致O型环的橡胶材料失去弹性。他们认为如果O型环的温度低于华氏53度（约摄氏11.7度），将没有足够的数据能保证它能够有效密封住接缝。NASA管理层对此展开了讨论，他们思考当橡胶材料的主要O型环失效时，次要的O型环是否还会让固体火箭助推器持续保持密封状态。然而这项疑问从来没有被证实，而依流程也不能以此想法处理。 讨论进行了近5个小时，宇航局终于表示，它不会不听火箭设计者的建议而强行发射。就在这个时候，塞奥科公司副总裁请求暂停会议5分钟。瑟奥科尔总裁杰里·马森说：“我们必须作出一个可操作的决定。”博伊斯乔利马上意识到，公司主管为了取悦最主要的客户——宇航局，态度已从“不要发射”变成了“可以发射”。公司内部的讨论持续了不是5分钟而是30分钟，包括博伊斯乔利在内的工程师被排除在外，4名高级经理投票赞成发射。老板随即接通了电视会议，通知宇航局，瑟奥科尔的态度有了变化，“挑战者”可以发射。 在随后的一段时间里，宇航局一直在询问瑟奥科尔公司关于发射的问题，但就是没有问一问瑟奥科尔高层为什么突然改变了主意，他们只是请瑟奥科尔公司把他们改变主意的原因写成文字。当载着新建议的传真在午夜时分传到卡纳维拉尔角时，宇航局已经下定了在第二天上午发射“挑战者”的决心。悲剧于是发生了…… （既然把主题确定为决策过程的讨论，所以这部分需要进一步整理决策过程，并把将来进行案例分析的关键信息包含进来。 所以，在收集到案例材料后，一定要分析和设计一下，在什么时候哪些部分使用哪些材料。当然，这种设计也是有多次修改的，即一边写还要一边改） 2、决策要素分析 一般决策问题所涉及的要素有7个：决策者，期望目标，行动方案，内在