计划生育技术服务机构设置申请表.docVIP

附件1：计划生育技术服务机构设置申请表 申请单位： 拟设置机构： 地址： 拟设机构的名称 选址 所有制形式 拟设床位 拟开展服务项目 资金来源及投资总额 注册资金 其他 提交文件目录： 1、 2、 3、 4、 5、 申请单位： （章） 年 月 日 附件2： 计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号： 字（ ）第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构： 名 称： 选 址： 床位数： 服务项目： 投资总额： 注册资金： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： （章） 年 月 日 附件3 编号： 计划生育技术服务机构执业许可申请表 申 请 单 位 名 称 所 有 制 性 质 上 级 主 管 部 门 地 址 联 系 电 话 中华人民共和国国家计划生育委员会制 一、一般情况 单位名称 （全 称） 批准文号 地 址 邮政编码 电 话 所有制形式 上级主管部门 法定代表人 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 技术职称 最高学历 主要负责人 姓 名 性 别 出生年月 专 业 职 务 技术职称 最高学历 二、房屋、科室、床位情况： 占 地 面 积 工作用房建筑面积 其中业务用房面积 手术室建筑面积 工 作 用房 系 自建 划拨 租用 其他 床 位 数 固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金 万元 设置科室 （科室名称） 三、设备情况： （一）基本设备情况 名 称 数量 名 称 数量 1、手术床（张） 7、电动吸引器（台） 2、四孔以上无影灯（台） 8、脚踏吸引器（台） 3、手术器械台（台） 9、高压消毒锅（台） 4、输氧设备（套） 10、急救车（辆） 5、B型超声诊断仪 11、康复床（张） 6、显微镜（台） 12、麻醉机（台） （二）主要器械和设备 名 称 数 量 型 号 价 值 四、人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度及毕业院校 专业 职务及 职称 取得何种资格 证书 备注 五、申报服务项目（打√） 1、计划生育技术指导、咨询和随访 2、避孕药具服务 3、避孕和节育的医学检查 4、放置宫内节育器（IUD） 5、取出宫内节育器（IUD） 6、人工流产术： （1）负压吸宫术 （2）钳刮术 （3）米非司酮药物流产术 （4）其它 7、输精管绝育术： （1）输精管结扎术 （2）输精管粘堵术 （3）其它 8、输卵管绝育术： （1）输卵管结扎术 （2）腹腔镜输卵管结扎术 （3）其它 9、引产术： （1）利凡诺羊膜腔内引产术 （2）水囊引产术 （3）其它 10、输精管复通术 11、输卵管复通术 12、皮下埋植避孕术： （1）左炔诺孕酮皮下埋植 （2）其它 13、不育症诊治 14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 15、其它生殖保健服务项目 提交的有 关证件 （或复印 件）清单 1、机构设置批文 2、其他 主管部门意见 负责人： （部门印章） 年 月 日 发证部门材料 审查意见 负责人： （部门印章） 年 月 日 评审小组评审意见（注明技术服务许可项目） 评审组组长（签名） 年 月 日 评审组 成员 发证部门 审批意见 登记号 经办人（签名） 负责 （部门印章） 年 月 日 附件4： 批准文号： 字（ ）第 号 计划生育技术服务机构变更申请表 计划生育技术服务机构名称： （章） 地址： 邮编： 联系电话： 登 记 号 法定代表人： （签章） （主要负责人）： 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国国家计划生育委员会制 申请变更提 交文件、证 件清单 申请变更理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 上级主管部 门意见 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 技术审查意见 审查人员签字： 年 月 日 发证部门意见（注明核 准变更登记 的项目） 经办人： 负责人： （