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类风湿性关节炎的中医治疗 高敏照 临床03-4 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种以关节滑膜炎症为特 征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质坡会， 最终导致关节畸形及功能障碍。RA属于中医痹证范畴,历代医家称之为历节、鹤 膝风、顽痹、筋痹、骨痹、肾痹等，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、 屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。其内因是素体虚弱、气血不足、 腠理空虚、肝肾亏虚，外因是风寒湿热之邪人侵，内外之因相合而致病。 1、中医病因：先天禀赋不足，正气亏虚，肝肾亏虚，阳气不足，以致风、寒、 湿邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾， 伤及筋骨而导致本病。如《素问·痹论》：“病久而不去者，内舍于其合也”， “骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。” 《类证治裁·痹证》：“诸痹⋯⋯良由营 卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚夹袭，正气为邪所阻,不能宣行，因而留滞，气 血凝滞，久而成痹”。 本病的病性是本虚标实，虚实夹杂，正虚（肝肾脾虚）为病本，风寒湿热痰 瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理，风寒湿邪痹阻脉络，流住关 节，痰瘀痹阻。若久痹不愈，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑 气血阴阳随之而亏。 2、中医治疗方法 [1] 杨大赋 认为本病早期邪入未久，正气尚可支持，宜以攻邪为主；中期正气 渐虚而邪气亦盛者，则宜扶正祛邪；晚期正虚邪恋者，以调补为要，兼顾通络。 [2] 攻邪通络不忘扶正，扶正不忘攻邪，辨病辨证相结合。李如意 认为类风湿性关 节炎患者在急性活动期其证候特点是症状表现急且重，其病机特点是以邪气盛为 主，故治疗上以祛邪为主。类风湿性关节炎的发病机制为肝肾气血不足，故需在 祛邪同时佐以扶正之药，以达到邪去正安的目的。在恢复期，风寒湿热之邪得到 了基本控制，其病机特点是虚实夹杂，在治疗上以扶正祛邪为原则，以祛除未净 余邪和恢复脏腑机能为治疗目的。在缓解期,其病机特点以正气虚为主，因此治 疗应重在扶正，尤其应注意调补脾肾，令“正气存内,邪不可干”，从而避免缓 解期再次复发。蒲文斌[3]认为RA的治疗应以健脾补肝肾，活血通络为本，辅以祛 风、散寒、除湿、清热等，具体运用时可根据临床症状酌情调整各类药物的剂量， [4] 则能收到良好的疗效。秦林 等认为“肝脾失调, 内生风湿”可能为RA 发病的 重要基础。认为肝脾失调, 内生风寒湿诸邪合而为痹, 进一步发展成为寒热、痰 瘀、虚实错杂, 并最终形成累及心肝脾肺肾诸脏的全身性疾病。提出“和肝脾, 除 风湿, 平寒热, 消肿痛”的治疗原则。 3、分型分期治疗 [5] 沈晓燕 等,根据关节肿痛症状的差异分四型论治，对风湿证洽疗，首推麻 杏慧甘汤;湿热证的治疗，首推越脾加术汤;寒湿证的治疗，首选麻黄加术汤;湿 [6] 痕证的治疗，首选桂枝获荃丸。商宪敏 等提出RA常见证候6型：风寒湿痹型， 冶宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治 宜清热祛风、利湿通络。方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热、 散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、 化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋 骨、佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治 宜补脾益肾、强身壮骨，佐以散风化湿、温经通络，方用十全大补汤合薏苡仁汤 加减。阮虹[7]等采用辨证分型治疗本病，寒湿痹阻型，治宜祛风化湿，温经散寒， 方用乌头汤加减；湿热痹阻型，治以清热燥湿，通络止痛，方用二妙散加减；痰 瘀互结型治以祛湿化痰，逐瘀止痛，方用身痛逐瘀汤加减；肝肾亏虚型治以补益 [8] 肝肾，化湿通络，方用独活寄生汤加减。刘孟渊 根据类风湿性关节炎的发作过 程，将其分为三期：活动期、稳定期及缓解期。活动期依据关节症状及伴随症状 的寒热偏盛不同，分为