医疗新技术临床应用申请书广州医学院第三附属医院.docxVIP

广州医学院第三附属医院 广州医学院第三附属医院 医疗新技术临床应用申请书 技术名称： 申请单位： 技术负责人: 通讯地址： 联系电话： 申请时间 申请时间: 填表说明 一、 本院凡申请新技术临床应用的科室，均应填报本表。 二、 本表分为技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术 的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项 技术的科室及个人的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及 “需提供的其他相关资料”等6个部分。 三、 申报单位应如实填写，不够可另附页。 四、 本表一式三份，一份由科室留存，一份由医院医务科留 存，一份报上级卫生行政部门留存。 新技术项 目 名称 项目水平 A.国家级 B.省级 C. ?市级 D?院级 技术 负责人 性别 出生 年月 专业技 术职称 学历 学位 1/ 拟开展该 项目时间 参 加 该 项 目 的 主 要 成 员 及 相 关 技 术 培 训 情 况 姓名 Lt du 性另 年龄 专业技术 职称（务） 承担的主要任务 及相关技术培训情况 签名  1、、医疗新技术的基本情况技术原理（包括技术方法、所采用的仪器设及技术的先 1、 、医疗新技术的基本情况 技术原理（包括技术方法、所采用的仪器设 及技术的先 进性和科学性） 2.技术在国内外的应用和准入情况: （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及相关监督 管理部门的准入情况） 3.技术的安全性、有效性.经济性及其与现有同类技术的比较: （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑） 申请单位开展该项新技术的必要性与可行性 1?开展该项新技术的必要性： （包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 2 ?新技术应用方案： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发 症等不良反应的防范措施及应急预案） 3?学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、 设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学 习、培训情况等） 新技术临床应用效果评价 临床应用效果评价的方法与指标: 四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺 如获准该项医疗新技术在本科室/本单位进行临床试用，本科 室/本单位郑重承诺： 1、 严格按照《广州医学院第三附属医院医疗技术临床应用管 理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范, 确保医疗质量和医疗安全。 2、 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按 期接受评估。 3、 如试用期间发生《广州医学院第三附属医院医疗技术临床 应用管理办法》第十二条（四）所规定情形的，立即暂停临床应用 并上报医务科。 项目负责人签名： 年 月 日 应用科室负责人签名: 五、申请科室的上级主管部门意见 医院学术委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 伦理委员会意见： 负责人签名： 年 月 日 医务科意见： 负责人签名： 年 月 日 主管领导意见： 负责人签名： 年 月 日 上级主管部门意见： 负责人签名： 年 月 日 六、需提供的其他相关资料 1、 医师资格证、执业证、技术职称证及其复印件； 2、 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术 资料； 3、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。