第19章 危重病人的感染.pptVIP

第十九章 危重病人的感染 一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获得性感染，而入院后48小时发生的感染多为院内感染 危重病人感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般认为老年（＞70岁）、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用免疫抑制剂（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长ICU时间（＞3d）和急性肾功能不全是ICU感染的易感因素 危重病人的感染因素 病人因素：危重病人病情均十分严重，患者处于应激状态，免疫功能低下，是导致院内感染升高的主要因素 医源性因素：侵入性操作次数与感染的关系密切，侵入性操作主要为气管切开、气管插管、呼吸机、静脉导管、深静脉插管及留置导尿操作等。由于这些患者应用侵入性医疗手段治疗，造成医疗性感染机会增多 环境因素：ICU患者院内感染与住院天数有密切关系，住院时间越长，感染率越高。因为住院天数长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下，而且交叉感染的机会也增多 感染的病理生理 危重病人感染发生后，若得不到有效控制，细菌进一步大量繁殖并进入血流扩散，加重感染。晚近研究表明，重症感染能活化细胞内多通路信号转导，从而引起细胞应激、代谢紊乱和细胞凋亡等多种生物学效应。重症感染时机体产生一系列炎性细胞因子，其中包括促炎细胞因子（肿瘤坏死因子TNF－а、白细胞介素IL－1等）和抗炎细胞因子，参与全身系统炎症反应，影响细胞正常代谢和急性损伤，最终发展为多器官功能不全甚至衰竭 严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量减少、微循环分布不均（分布性休克）、血管平滑肌功能衰竭（血管扩张性休克）、心肌功能抑制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突出临床表现。全身性静脉容量血管扩张（以内脏血管床为主，不包括骨骼肌）、静脉血液郁滞，使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加（涉及全身及肺循环，特别在感染部位）、使大量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失（呕吐、腹泻）、胃肠道摄入不足等，进一步加重低血容量 欧盟EUP环保指令 继WEEE、RoHS指令之后，欧盟另一项主要针对能耗的技术壁垒指令——“用能源产品生态设计框架指令”（EUP指令）又将实施。欧盟要求各成员国最迟在2007年8月11日前制定对相关产品的具体化要求并转化为本国法规，以确保EUP生态化设计指令得以有效运作。 该指令首次将生命周期理念引入产品设计环节中，旨在从源头入手，在产品的设计、制造、使用、维护、回收、后期处理这一周期内，对用能源产品提出环保要求，全方位监控产品对环境的影响，减少对环境的破坏。 十余类相关产品出口受阻EUP指令所涵盖的产品范围非常广泛。按欧盟EUP指令条文内容所示，原则上包括所有投放市场的用能源产品，生成、转换及计量这些能源的产品（不包括运输工具）；以及用于装入用能源产品中、并在市场上独立直接销售给最终用户的部件。产品消耗的能源包括电能、固体燃料、液体燃料和气体燃料。待指令生效后，欧盟委员会将对暖气与热水设备、电动马达系统、家庭与服务业的照明设备、家用电器、家庭与服务业的办公室设备、通风与空调设备等作出环境化设计的实施方法，涵盖产品所含的原材料、生产方式、使用方式（包括耗水耗能情况）、产品寿命以及产品报废时的处理方法或可以循环再造的程度。  5. 何时实施RoHS? 欧盟将在2006年7月1日实施RoHS，届时使用或含有重金属以及多溴二苯醚PBDE，多溴联苯PBB等阻燃剂的电气电子产品将不允许进入欧盟市场。 6. RoHS具体涉及那些产品？ RoHS针对所有生产过程中以及原材料中可能含有上述六种有害物质的电气电子产品，主要包括： 白家电，如电冰箱，洗衣机，微波炉，空调，吸尘器，热水器等，黑家电，如音频、视频产品，DVD，CD，电视接收机，IT产品，数码产品，通信产品等；电动工具，电动电子玩具医疗电气设备. 危重病人感染的临床表现与诊断 感染的临床全身表现一般可表现为全身脓毒症（如发热、不适、血白细胞计数增加…）和不同局部器官受累的相应症状 除全身炎性反应表现外，不同系统器官感染有不同的特点 感染性休克的临床表现 早期：寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克 后期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩压下降至10.6kPa（80mmHg）以下者，呼吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少，表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固 危重病人感染的诊断 一、临床表现 注意观察体温（在重症病人或使用免疫抑制剂后往往不升，仅有低