胸部操作 胸壁纵隔.ppt

实习八 胸壁、纵隔操作 一、实习目的要求 1.掌握胸部主要体表标志和标志线，理解胸廓、胸壁、胸膜腔、胸腔及胸部的基本概念； 2.掌握胸壁的层次、肋间隙的结构特点及其临床意义； 3.掌握女性乳房的位置与构造、淋巴回流及临床意义； 4.掌握膈的位置、膈的裂孔位置及穿经的结构，膈的神经支配及临床意义； 5.掌握胸膜的分布、胸膜腔和胸膜隐窝的概念及临床意义； 6.掌握肺门与肺根的结构特点与毗邻；掌握肺的血供特点；掌握支气管肺段的定义及临床意义； 7.掌握上纵隔的层次结构、主动脉弓的毗邻，动脉导管三角的构成及临床意义； 8.掌握中纵隔心包、心包腔和心包窦的组成、位置及临床意义，掌握心的位置和毗邻； 9.掌握后纵隔食管胸段形态、位置结构特点、毗邻及临床意义； 10.了解纵隔淋巴分群及主要流注关系。 二、切口和主要操作步骤 （一）解剖胸壁 1.观察胸前外侧壁浅层结构。 2.解剖肋间隙。 3.开胸 离断锁骨，“工”字形剥离骨膜，剪断肋骨及肋间肌，翻开胸前壁，切断膈肌附着点，观察胸前壁内侧面的胸内筋膜、胸廓内动静脉及胸骨旁淋巴结。 4.探查胸膜腔 注意胸膜间区、胸膜隐窝 取肺、解剖肋间后间隙 5.切肺 （二）解剖纵隔 1.观察纵隔及分区。 2.解剖上纵隔 胸腺、上腔静脉、头臂静脉、主动脉弓及分支、膈神经、迷走神经、肺动脉、动脉导管三角 3.解剖中纵隔 观察心包及心包裸区，打开心包腔，探查心包斜窦、横窦 切记：心保留原位，不切 4.解剖后纵隔 观察气管和主支气管 剖查食管和迷走神经干，探查食管隐窝 解剖胸主动脉及分支 观察奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉 追踪胸导管 解剖胸交感干及分支 三、学习难点及注意事项 难点 ? 上纵隔、后纵隔的结构及相互的毗邻关系 寻找胸导管 寻找心包横窦、斜窦（强调学生用手指探摸） 纵隔间隙辨认 注意事项 1. 勿将心脏破坏； 2. 在肺根以下，清除贴在纤维性心包左侧面的胸膜，剥离出膈神经及 心包膈血管，注意它与心包连接的松紧； 3. 观察位于动脉韧带后方并绕主动脉弓返折向上的左喉返神经； 4. 在奇静脉的左侧，食管的后方和脊柱的前方，用钝性剥离的方法，找出 胸导管，它位于奇静脉与胸主动脉之间。胸导管的形态特征是管壁很薄， 管径不均。在肺根以上，它偏向左侧。在肺根以下，尤其在食管后隐窝处， 右侧胸膜覆盖于奇静脉和胸导管的前面。 四、知识小结 1.胸内筋膜、胸膜和胸膜腔 胸内筋膜、胸膜上膜 壁胸膜、脏胸膜 肺韧带、胸膜隐窝 壁胸膜反折线 胸腺三角 心包三角 心包穿刺、心内注射 2.胸壁层次及胸膜腔穿刺 皮肤 浅筋膜 深筋膜 肌层 肋及肋间隙 胸内筋膜 积气——锁骨中线2、3肋间隙 穿刺部位： 积液——肩胛线或腋后线8、9肋间隙 3.乳房淋巴回流 外侧及中央部：胸肌淋巴结 上部：尖淋巴结、锁骨上淋巴结 内侧部：胸骨旁淋巴结、对侧交通 下内侧：膈上淋巴结、膈下及肝淋巴结 深部：胸肌间淋巴结 淋巴结与腋腔内容的关系 4.食管淋巴引流 颈部：气管旁淋巴结、颈外侧下深淋巴结、锁骨上淋巴结 胸部：纵隔后淋巴结、气管支气管淋巴结、气管旁淋巴结 胸部下段和腹部：胃左淋巴结、腹腔淋巴结 食管粘膜和粘膜下层淋巴管网交通丰富、纵行约为横行的6倍、大量侧枝斜行穿肌层与外膜淋巴管交通 五、复习思考题 1.试述乳癌根治术的注意事项。 2.以简图描述主动脉弓的毗邻。 3.试分析肺尖部肿瘤可能出现的症状和体征。 4.试述胸导管的行程及各部毗邻。 5.左乳糜胸出现，最大的可能原因是什么？ 问题 [1～3] 图示X 线钡餐（右前斜位）：右前斜位 是观察食管的常用位置，食管的X 线钡餐检查时其 前缘可见三个压迹： A．食管的主动脉压迹 B．食管的支气管压迹  C．食管的左心房压迹 主动脉弓向后移行为降主动脉时，紧贴食管左前壁形成的半 月形压迹 2. 在食管的主动脉压迹下方，左主支气管从食管胸部前方跨过， 压迫食管形成的浅压迹 3. 左心房后壁向后挤压食管中、下段形成的弧形压迹 1A 2B 3C 答案：