病程记录靳振怀（1）.pptVIP

(三) 医患沟通记录 1.医患沟通的意义 (1)是取得患者信任 理解 配合的前提 (2)是解决患者社会 心理 问题的途径 (3)是防范和化解医疗纠纷的需要 是现代医学发展的必然 2.医患沟通的内容 (1)医学信息交流 让病人获得 知情同意权 (2)社会情感交流 让病人获得 人文 人性关怀 做到 说到 写到 3. 医患沟通的艺术 诚信待人 告之以其败 尊重同情 语之以其善 用心倾听 导之以其便 耐心交流 开之以其苦 4. 医患沟通记录格式 时间 地点 人员 医方 患方 内容 签字 医方 患方 病程记录总要求 内容确切 重点突出 有分析、综合 切忌记流水帐 -12- 病程记录医嘱及处方书写规范 徐州医学院临床学院 靳振怀 前言 病历是 珍贵的文献资 料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现 病程记录、医嘱及处方是病历的重要 组成部分 -1- 一. 病 程 记 录 继住院病历或入院录后的病程连续记录，另起一页，中线列题 ● 首次病程记录 ● （日常）病程记录 -2- (一)首次病程记录 由经治或值班医师书写 日期后注明时间 8小时内完成 内容包括： -3- ● 疾病主要特征 ● 诊断、鉴别诊断分析 ● 诊、疗计划 ● 即施诊、疗措施 -4- 如何写好首次病程记录 １．为什么要强调写好首次病程录 首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现 2.首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料 3.如何摘要记述疾病的特点 归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征 (１)出现有某病可能 (２)他病也可以出现 ( 3 )不出现也有某病可能 　 常见征 必见征 仅见征 特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据 4.如何写好诊断 一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是 始于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶