第8章+护理程序.pptVIP

资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两 护理诊断的定义 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题 诊断 一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素 （二）定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态. （三）诊断依据 是反应在病人身上的症状、体征。 1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备) （四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 【名称】 　　腹泻 【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。 继　续 【诊断依据】 1．主要依据 便次增多（＞3次/日）；松散、水样便。 2．次要依据 腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。 继　续 【相关因素】 1．病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。 2．治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。 3．情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。 4．年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。 返　回 名称：清理呼吸道无效 定义：个体处于无法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。 诊断依据： 1） 主要依据：咳嗽无力或无 效；无力排出呼吸道分泌 物。 2）次要依据：呼吸音异常； 有水泡音或干鸣音；呼吸 速度、节律和深度异常； 青紫或苍白；烦躁不安 相关因素： 1、病理生理方面的因素： 1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 3）神经系统疾病(脑血管病,急性多发性神 经根炎)影响咳嗽反射。 4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥 大或先天异常 2、情景方面的因素： 1）由于机械性阻塞引起 2）由于手术或外伤引起 3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。 4）长期卧床、体位不当或张口呼吸 5）由于疲劳、焦虑或恐惧 6）周围环境的温度和湿度不当 7）感觉和认识受损。 课 堂 练 习 A1型题： 1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据 A 课 堂 练 习 A1型题： 2、评估时资料的主要来源是（ ） A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献 D 第三、四课时 学 习 目 标 掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定 掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题； 护理评价的方法 三、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈