课件：五讲循证医学及其证据检索.pptVIP

2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。 苏颂《本草图经》（1057年）记载：欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与。徒走三、五里许，其不含人参者必大喘；含者气息自如者，其人参乃真也。 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 《医疗环境数字统计》卫生部统计数据：恶性医患冲突逐年上升，2006年我国内地共发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，医院财产损失超过两亿元。 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 糖尿病的病理主要是动脉及小动脉粥样硬化，微循环发生障碍，影响营养物质的吸收和代谢产物的排除，导致肢端缺血、缺氧、营养障碍，局部失去活力。 光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚： 正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。 应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、 钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血 糖症恢复。 小动脉病变是高血压病最重要的病理改变，高血压早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使小动脉内膜因压力负荷增加、缺血缺氧出现玻璃样变，中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的重构（remoldling），最后管壁纤维化、管腔狭窄呈现出不可逆病变。 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 如何评价文献，就是首先利用临床流行病学的知识，明确文中的随机，双盲和分配隐藏使用是否正确，这是最简单的方法。最核心的是评价随机，目前国内的文献，普遍质量不高，这些需要熟悉掌握临床流行病学的知识，还要在必要的时候和原文作者联系。我们要首先知道，什么是正确的随机，如何实现随机才是正确的。 2014-2015-1 陈玉顺 教材：陈编 * 如何评价文献，就是首先利用临床流行病学的知识，明确文中的随机，双盲和分配隐藏使用是否正确，