黄峻-心力衰竭患者利尿剂的选择.ppt

主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义 心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难 解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用 超滤技术的社用 * PPT课件 急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略 利尿剂-新型利尿剂托伐普坦 血管扩张剂-新活素(萘西立肽) 正性肌力药 超滤 * PPT课件 新型利尿剂药—托伐普坦 托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH与)V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用 其特点是排水不排钠。 * PPT课件 托伐普坦心衰主要临床试验 ECLIPSE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压 托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能 METEOR 托伐普坦不恶化心肌重构 对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果 VICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米 托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好 ACTIV in CHF 托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益 EVEREST 托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应 托伐普坦不影响总体生存率 对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率 * PPT课件  EVEREST 试验: 心衰伴低钠血症患者 基线钠 130 mEq/L对象 (意向性分析人群 总体心血管病死率/病残率 (意向性分析) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14) TLV PLC p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979 Months in Study 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2 安慰剂 托伐普坦 基线钠≥ 130 mEq/L对象 (意向性分析人群 ) Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165) TLV PLC 0 3 6 9 12 15 18 21 24 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 92 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Months in Study Proportion Remaining in Study * PPT课件 ECLIPSE研究：单次服用托伐普坦后显著升高血浆渗透压 * PPT课件 2014中国心衰指南对托伐普坦的推荐 用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，一高可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。 可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用 口服制剂，15 mg/d，最大剂量为60 mg/d 在增加剂量时应注意监测血钠水平。 * PPT课件 体液 储留 心脏 重构 舒张 衰竭 神经激素 因素 1970 19800 1990 2000 袢利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张受体阻滞剂(ARB) β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 2010 排出 自由水 心衰治疗在日本的治疗观念改变 托伐普旦 * PPT课件  托伐普坦值得讨论的议题 是否可以早期应用？ 先于其他利尿剂应用？ 可以，应根据临床状况 酌情决定，个体化应用 * PPT课件 中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究主要研究终点：两组治疗后NT-proBNP降幅达30%人群的差异 Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 累计不住院生存 降低 30% 改变 30% 升高 30% 时间 (天数) 0 100 200 * PPT课件 中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多 --JACC 2013 项目 指标 试验组 对照组 下降率 超过30% 否n(%) 127 (52.05%) 168 (68.02%) 是n(%) 117 (47.95%) 79 (31.98%) ? 合计 244 247 两组比较? P