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普外科常见并发症 处置预案及流程 一、手术后腹腔内感染处置预案及流程 1、腹部手术后出现发热，血常规白细胞明显升高，排除肺部感染及手术切口感染等明确感染情况，影像学检查提示膈下、盆腔等处积液，考虑腹腔内感染。 2、诊断为腹腔内感染后，应根据可能的病原菌及时给予相应的广谱抗生素，有引流管者应立即行引流液细菌培养+药敏，根据培养结果及时调整抗生素。 3、保持引流通畅，注意体位引流。 4、适当的营养支持治疗，可少量多次输血以改善体质，增强免疫力。 5、如已形成包裹性积液，可试行超声或CT引导下经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流。 6、如部位深在、穿刺困难或穿刺引流不彻底，腹腔内感染难以控制，可选择合适路径手术引流。 7、手术后继续抗炎及全身治疗并注意保持引流通畅，定期影像学检查了解积液改善情况以确定管时机。 流程：腹腔内感染?抗生素及支持治疗?根据细菌培养结果调整抗生素?经皮穿刺抽吸或置管引流?手术引流?继续抗炎及全身治疗 二、切口感染处置预案及流程 1、术后48小时后，静止情况下出现切口处疼痛，伴不明原因发热，换药时见切口处红、肿、压痛，考虑切口感染，挤压切口或穿刺抽得脓液可确诊。 2、缝线针孔脓肿一般在拆线后很快既能自愈。蜂窝织炎轻者于拆线后局部以酒精纱条湿敷及理疗，一般炎症可控制，脓肿形成者应切开引流。 3、脓液应行细菌培养和药物敏感实验，开始可根据脓液性质、颜色和气味选择适当抗生素，以后根据药物敏感试验改用敏感抗生素。 4、定期换药更换切口内引流条，观察切口愈合情况并及时清除坏死组织，局部应用疮疡灵促进切口愈合。 流程：切口感染?拆除局部缝线并酒精纱条湿敷?脓肿形成者撑开切口彻底引流?脓液细菌培养及药敏?广谱抗生素治疗?定期换药?敏感抗生素?局部应用疮疡灵 三、 腹壁切口裂开处置预案及流程 1、术后7~10天、拆除切口缝线后1~2天，发现敷料染有大量粉红色液体，检查切口见切口裂开或虽皮肤切口完整，但皮下各层裂开，均确诊为切口裂开。 2、如切口裂开的范围很小且腹内脏器与切口周围粘连者，可用蝶形胶布拉合切口以促进愈合。 3、切口裂开较大者，应对患者做必要的解释和安慰，以免患者惊慌不安，同时立即用无菌生理盐水棉垫覆盖切口，迅速送入手术室做进一步处理。 4、若患者一般情况好，切口无明显感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情况下争取立即缝合。条件许可者可予以逐层缝合并加全层减张缝合。如局部层次不清、组织水肿、不能承受分层缝合者，可用钢丝或粗丝线做全层缝合，然后再用丝线间断缝合皮肤。 5、若患者病情严重，不能耐受二次缝合手术，可于静脉强化麻醉后，用温热的生理盐水清洗创缘和脱出的内脏，然后回纳内脏，将大网膜覆盖其上，再用含有抗生素的凡士林纱条轻轻贴敷，凡士林纱条的一端可从切口的最下方引出以利引流，然后用宽胶布拉合切口。定期更换敷料，以后做二期缝合。 6、治疗引起切口裂开的原因，并应用抗生素预防感染。 流程：切口裂开?裂口较小者蝶形胶布拉合?裂口大者无菌生理盐水棉垫覆盖切口并立即送入手术室?病情轻者立即分层或全层缝合?病情重者回纳内脏并拉合切口?全身及抗生素治疗?二期缝合 四、手术后胰瘘处置预案及流程 1、手术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶浓度3倍于血清值，液体量＞10ml/24h，即可诊断为胰瘘。 2、纠正水电解质及酸碱失衡，及时发现并处理低钾、低钠和脱水。 3、应用抑制胰腺分泌药物，思他宁或生长抑素3mg，持续12h泵入，Bid。 4、保持腹腔引流通畅，避免外漏胰液腹腔内激活并腐蚀腹腔内脏器。 5、积极预防与治疗感染，并全身营养支持治疗，监测血氧分压、血肌酐及尿素氮变化。 6、经积极非手术治疗仍未自愈者，可考虑行手术治疗，根据情况选择胰尾切除、空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术等不同术式。 流程：胰瘘?抑制胰腺分泌?保持引流通畅?全身支持治疗?不能自愈者手术治疗 五、胆管损伤处置预案及流程 1、根据损伤的程度及性质不同，胆道损伤分为胆总管或肝总管完全结扎、胆道部分或完全切断、术中胆道部分结扎。 2、术中如发现术野有胆汁外溢应立即查明原因，寻找损伤部位，一经发现，应立即修复。修复方法根据损伤部位、类型不同选择胆道修补、胆道端端吻合、胆管空肠Roux-en-Y等不同手术方式。 3、如术中未能发现，术后早期发生梗阻性黄疸、胆瘘及胆管炎时应考虑胆管损伤，可行瘘管造影或胆道造影以尽快明确诊断并手术探查，根据探查情况施行胆管修补、胆肠内引流或胆管外引流加腹腔引流，3~6个月后再行修复性手术。 4、术后间断发生黄疸及胆管炎症状，且黄疸程度呈逐渐加重趋势，考虑胆道狭窄，一经确诊，应控制在2个月内尽早手术。①小而局限的胆道狭窄，可纵形切开狭窄段后横行缝合；②胆管狭窄严重而长度不足者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合；③病情严重不适宜手