养成良性的思路抗菌药物的合理应用势必不再是个难题！！.doc

PAGE PAGE 6 世卫警告：【中国如不控制抗生素滥用将害了全世界】。中国平均每人每年要挂8瓶水，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。卫生部新闻宣传中心主任毛群安指出，抗生素的滥用会造成细菌的耐药性，世卫组织多次警告中国，再不遏制将不仅是中国的灾难，可能引发全人类的灾难。。。 养成良性的思路,抗菌药物的合理应用势必不再是个难题！！ 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。 1、正确判断感染的存在 详细询问病史和查体,根据患者的症状、体征结合血、尿常规、血培养等实验室检查结果,初步判断或经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征针对性应用抗菌药物,否则包括病毒性感染在内的情况,均无指征应用。 发热往往被认为是感染的主要症状。但发热不等于存在感染。引起发热的原因当中感染性疾病仅占50%～60%，需要对发热的热型、伴随症状、结合辅助检查、抗生素治疗效果等进行综合评价。 白细胞的变化和感染密切相关。但白细胞升高不仅仅见于感染,感染也不一定都有白细胞升高。血管炎、激素治疗后、应激状态以及乙脑、流行性出血热等特殊病毒感染白细胞可以升高;某些重症感染引起骨髓抑制,特别是金黄色葡萄球菌感染,由于杀白细胞素也可导致白细胞降低。 血沉和C反应蛋白作为炎症的反应性蛋白,后者较前者更为敏感、出现的更早。纤维蛋白原、血小板和铁蛋白的升高也高度提示炎症反应存在。但对感染并不特异,降钙素原(PCT)测定对细菌感染有提示作用。 2、正确评估感染的部位和可能的感染病原种类 一旦确定感染可能存在,就要寻找到感染的部位。牢靠的诊断学问诊和查体的基本功对判定感染部位具有重要意义。当初步判定感染的部位是呼吸系统、泌尿系统、胃肠道还是中枢神经系统、皮肤软组织等后,再进行相应部位的进一步实验室检查协助确定感染的病原学种类。如临床上遇到糖尿病的老年患者出现发热,一定要警惕隐匿性感染灶如肝脓肿、泌尿系感染和结核感染。 不同部位的感染发生在院内还是社区、术前还是术后等不同因素判定感染的致病菌不尽相同。在明确病原未回报之前需根据不同的感染部位经验性选取抗生素。如咽喉部、头颈部以及皮肤软组织感染多以革兰阳性菌为主,有时为混合感染；肠道及泌尿系统感染以革兰阴性菌居多；自体瓣膜的感染性心内膜炎多为草绿色链球菌居多；人工瓣膜或人工关节植入物术后短期内出现的感染多见于革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌。 3、正确合理的采集标本进行病原学分离和抗生素敏感性试验 采集一份有效的标本对减少患者医疗费用、减少实验室资源浪费以及减少抗生素滥用起着不容忽视的作用。标本的采集时间、程序、转运以及不同部位标本的处理等均需临床医生和微生物科医生共同完成。特别对于重症监护病房的患者,多部位、混合感染很常见。对痰、尿、导管、手术伤口等不同部位的标本如何正确留取,需引起重视。 4、密切结合临床正确解读微生物的检验报告 密切联系患者的情况来判定微生物报道的临床价值,特别需要鉴别是否假阳性,或者尽管阳性,对临床的价值何在。如血培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌,一定要警惕污染菌的可能,除非患者的多次血培养均为同一种菌,并有其他导管相关性血流感染的证据。遇到痰或尿的标本回报是念珠菌时,也要警惕是否为定植菌,而非致病菌。 5、正确选择抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程等 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同,因此各自有不同的临床适应证。应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证正确选用抗菌药物。 5.1 给药剂量：一旦判定明确感染及病原菌,应选择敏感药物进行足量治疗。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等) 和抗菌药物不易达到的部位感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大( 治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。 5.2 给药途径：轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。对中枢神经系统感染笔者建议如无外引流时尽量避免直接鞘内给药,疗效不肯定且会进一步增加感染风险。 5.3 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应1天多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1天给药1次(重症感