课件：七讲太阳病变证实.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 (二)痞证的成因 脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151) 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A) 痞证，是由于太阳病或少阳病误治、失治，邪热传于胃，与无形之气相搏，阻滞脾胃气机而致。由于其无有形病邪，患者体质不甚强健，故《伤寒论》说“病发于阴，而反下之，因作痞也”的说法。 有形无形也是相对的,痞证也可因湿聚而为有形，出现硬满胀痛的表现,但不会出现上食不下，下不大便的大实象。 (三)热痞证 1.热痞证(大黄黄连泻心汤证) 　　心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。(154) 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓。分溫再服。 臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云：加附子也。 　　傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164) 说明本证轻且缓. ２.热痞兼阳虚证(附子泻心汤证) 　 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155) 附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁) 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。 [说明] 本证从热痞的角度看病属阳明，从阳虚的角度看病属太阴(也可与少阴有关)，故可看作表里同病，虽表里同病但表里均不重，故表里同治。 (二)寒热错杂痞 1. 寒热错杂痞基本证(半夏泻心汤证) 　　傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149) 半夏瀉心湯方 半夏半升(洗) 黃芩 乾薑 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 156条文脉 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，[少阳病误下] ①柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。[因正虚较重，]必[可能]蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。[战汗] ②若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。 ③但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》10) (1)典型表现 A.心下痞满 本证兼有脾阳损伤，脾胃升降障碍的程度比单纯热痞重，多有明显胀满。脾阳损伤，脾运化水湿的功能不足，湿邪较甚，也使气机阻滞加重，故痞满较明显，腹诊时胃脘部位比较有饱满感，腹壁肌肉也较有紧张感。 B.呕吐 胃气不降，上逆为呕。 C.肠鸣 脾阳受伤，水湿不化，下走肠道，则“沥沥有声”。可伴有腹泻。 此外，还常伴有纳呆口苦、心烦、口渴、苔腻等症。 (2)病机 寒热错杂，痞塞中焦。 寒:一指湿邪较重，湿为阴邪，与寒同类；二指脾阳损伤。 (3)治法 和中逆降，开泄消痞。 (4)代表方 半夏泻心汤 半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两 黄连一两 大枣十二枚(擘) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。 (5)方义 A. 辛开苦降 本方芩连苦寒以泄热,用姜夏辛温以散寒。佐以参草枣甘温补脾胃之虚,而复其升降之职。诸药配合,为辛开苦降,寒温并用,阴阳并调之法,从而达到恢复中焦升降、消除痞满的目的。 寒热错杂痞,偏于湿甚加半夏燥湿,偏于脾虚加姜参草枣扶脾。本方名冠半夏,是说本方是一首燥湿力强的泻心汤。 方后注要求“去滓再煎”者,首先是重在用其味,而非重在气,因其湿邪重,过温过凉均非所宜,当重用苦以燥之,辛以散之,充分体现辛开苦降,分消湿热的作用。 B.主药 仍为芩连,痞证最根本的原因是热邪内入,因此泻热是所有热入致痞证的共性,有芩连则可名泻心;无芩连则不可名泻心。 (6) 应用 A.正用 以和中逆降，开泄消痞之力治寒热错杂痞 B. 借用 ①以和中逆降，开泄消痞之力治结胸轻证或结胸余邪未尽，可更加入行气除湿之品以增强其泄热、消痰、散结之力。②以其和中逆降，开泄消痞之力治各种因脾胃功能失调所致的痞证。若减少芩连用量，增大干姜用量可用于脾寒为主的