病案质量管理考核细则(2015版).docVIP

病案质量管理考核细则（2015版） 考核 内容 考核标准 考核方法 备注 病历 书写 基本 原则 严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造病历，按乙级病案处理 ★ 修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名 修改不规范扣3分 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣3分 病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误 填写不完整或记录有误扣1/项 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 字迹不清楚、缺页、少页，扣5分 病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致 病历中有互相矛盾或不一致，扣5-10分，情节严重按乙级病案处理 ★ 病历中严禁拷贝错误 拷贝导致严重错误，按乙级病案处理 ★ 各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红笔标 化验单张冠李戴扣5分，每缺少一张化验单扣2分 病案杜绝出现乙级或丙级病历(病历评分≥90分为甲级病历； 80分≤病历评分＜90分为乙级病历；病历评分＜80分为丙级病历。) 科室每出现一份乙级病案扣科室500元；每出现一份丙级病案扣科室1000元 ★ 病案 首页 病案首页项目要填写完整、无误 未填写或填写错误, 扣1分/项 病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名 缺签名，扣3分/份 出院诊断要正确无误，无漏诊 出院诊断有误，每漏诊扣1分/项 出院(死亡)记录 出院（死亡）24小时内完成 未在出院（死亡）24小时内完成,按乙级病案处理 ★ 记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分 出院诊断要依据充分，全面，无遗漏 诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分 出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间、健康宣教等内容 记录有缺陷扣1-3分 入院 记录 患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院（死亡）记录 按乙级病案处理 ★ 患者一般项目填写不全 项目不全或有误有1分/项 主诉简明扼要，能导出第一诊断 有缺陷扣3分 现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等） 未描述或记录有缺陷扣5分 既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等 未记录或记录有缺陷扣1-3分 个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻史、生育史，女性患者月经史等 记录不全或有误扣1-3分 家庭史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 记录不全或有缺陷扣1-3分 体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿瘤需查相关区域的淋巴结 记录不全或有缺陷扣3-5分 辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 未记录或记录有缺陷扣3-5分 初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。 仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分 首次病程记录 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 首次病程记录未在8小时内完成,按乙级病案处理 ★ 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5分 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3分 上级医师首次查房记录 上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成 未在患者入院48小时内完成，扣5分 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 记录不完整扣3-5分 记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣3-5分 日常 上级 医师 查房 记录 按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣5分 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分