后勤动力服务中心临时用电用水申请表.doc

施工单位临时用电用水申请表 申请单位名称： 编号：2012— 申请单位联系人： 联系电话： 使用单位名称： 申请用电地点： 申请用电时间： 长 期：□ 临时：□ 现场责任人： 联系电话： 用电容量（负载）： 　　　千瓦 用电设备名称： 施工单位意见： 单位负责人签字（盖章）： 施工管理单位意见： 　　　　　　　　　　　　　　单位负责人签字（盖章）： 后勤管理处意见： 单位负责人签字（盖章）： 动力服务中心 申请供电制式 单相 □ 三相 □ 线路接 法 架空□ 地埋□ 规格： 计量表型号规格 计量表底数： 电工责任人 联系电话： 验 收 拆除时间： 年 月 日 综合评价 动力服务中心验收： □良好 □合格 □返工 填表说明：使用时间应填写使用起止时间；如施工单位用水用电应有建设部门意见；并加盖单位公章方可生效。未安装计量表，动力服务中心根据施工性质，