浓度依赖性与时间依赖性抗菌药物的合理应用.docVIP

时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物的合理应用 抗菌药物依照药代动力学与药效动力学（PK/PD）特征可分为时间依赖型和浓度依赖型。不同类型的抗菌药物应依据不同PK/PD特点来制定不同的给药方案。目前，用于指导临床用药的PK/PD参数包括：①药物浓度高于最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration;MIC） 的时间占给药间期的百分比（T＞MIC%），受此参数制约的抗生素主要是β-内酰胺类和大环内酯类。②24小时曲线下面积（AUC）与MIC的比率，其相关抗菌药物是氨基糖苷类及氟喹诺酮类等。③血药峰浓度（PeakConcentration；Cmax）与MIC的比率，其相关抗菌药物有四环素类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类。 一、时间依赖型抗菌药物 时间依赖型抗菌药物（time dependent antibacterials）是指药物的疗效与浓度大于MIC的时间有关。此类药物当其浓度到达一定程度以后，再增加剂量，其抗菌疗效不再增加。 如β-内酰胺类，当其浓度达到4~5倍于MIC时，杀菌效果最佳，再增加血药浓度，杀菌效果则不再增加。因此，对于时间依赖型抗菌药物，治疗的关键是浓度大于MIC的时间（T，time above MIC），通常T/t（给药间隔）为40%~60%，能够获得较好的疗效。因此，对于这类抗菌药物，如果t1/2短，而又无显著的抗生素后效应（Postantibiotic Effect, PAE），应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有40%~60%的时间药物的血药浓度大于MIC，增大接触时间以达最优化的疗效和最低的细菌耐药率。 在临床应用中，对于t1/22h的β-内酰胺类抗生素，一次给药可使TMIC达12h（如头孢尼西）到24h（如头孢曲松），每日给药1-2次即可；对于t1/2为1-2h的β-内酰胺类抗生素，如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日要2-3次给药；其它头孢菌素和大部分青霉素类半衰期为30-60min，需每日3~4次给药。但碳氢霉烯类抗生素中的亚胺培南、美罗培南等虽然t1/2短，但其对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，临床应用该类药物可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案。大环内酯类属于时间依赖型抗菌药物，但抗菌作用持续时间较长。红霉素的PK/PD参数符合TMIC，与β-内酰胺类相似，需每日给药3~4次。而克拉霉素、阿奇霉素可以积蓄于吞噬细胞，有从细胞缓慢外排的特点，可以在感染部位发挥药物释放系统作用，故其作用持久，PK/PD参数符合AUC24/MIC，每日给药1次即可。 二、浓度依赖型抗菌药物 浓度依赖型抗菌药物（concentration dependent antibacterials）是指药物的疗效与Cmax（剂量）有关。即药物的抗菌活性随着药物浓度的增大而增大。治疗关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度。 评价参数包括Cmax/MIC（氨基糖苷类）与AUC0~24/MIC（氟喹诺酮类）。在临床应用中除了要考虑药物的特征以外，还要考虑药物的不良反应特征。氨基糖苷类药效为浓度依赖，而副作用为时间依赖，因此在安全剂量范围内，减少给药次数有利于提高峰浓度，降低谷浓度，从而提高疗效，减少不良反应的发生。而喹诺酮类药效与副作用均为浓度依赖型，因此，在提高剂量时要注意不良反应的发生，特别是老年人和具有神经疾病的患者。 三、常见抗菌药物时间依赖型与浓度依赖型分类 时间依赖与浓度依赖的分类是综合考虑抗菌药物药效与药代结合参数（PK/PD）进行的。常用抗菌药物的分类详见下表。 表8-1 常见抗菌药物的时间依赖型与浓度依赖型分类 分类 PK/PD 参数 抗菌药物 时间依赖型 （短PAE） TMIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、部分大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 时间依赖型 （长PAE） AUC24/MIC 四环素类、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克拉霉素、碳青霉烯类 浓度依赖型 Cmax/MIC 或 AUC24/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B TMIC％＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间＋ 40％～60％的有效血药浓度时间