循证医学与临床实践-美迪医疗网.PPT

循证医学与临床实践 南京市第一医院消化科 张予蜀 发展史 循证医学的实践，最早的记载于中国清乾隆年间编著的《考证》一书，以用于“考证”古代医书； 20世纪80年代初期，麦克玛斯特大学（McMaster University)著名内科学家David L.Sackett教授首先开始了随机对照临床试验,首次把严格的数理统计理论应用于临床研究中,从此为医学研究开创了新的里程； EBM（Evidence-based medicine）的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出； 1992年英国牛津的Iain Chalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心为循证医学实践提供证据； 1996年由上海医科大学王吉耀教授将EBM翻译为循证医学； 1996年7月正式在华西医科大学附属第一医院开始筹建中国循证医学中心（中国Cochrane中心），1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心  左为Cochrane协作网标志图，显示了7个随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTS）数据的系统评价，均设有安慰剂对照。每一条横线代表一个试验的结果（横线越短，结果越肯定），方图代表综合结果。纵线做为一种位置标记，如果两种治疗相比具有相似的疗效则横线将分布在此线右侧；横线与纵线接触，表示试验的各种治疗措施尚未发现显著的差异。方图在纵线左侧表明治疗有效，横线或方图在纵线的右侧表明治疗是弊大于利。 Archie Cochrane (1909-88) the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration EBM产生的背景 一、信息与网络的迅猛发展 二、人类疾病谱发生变化 三、临床科研方法学兴起 四、Meta分析引入临床研究 五、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新 的要求 六、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 七、临床证据的出现 循证医学在90年代得到迅速的发展归功于下列四个方面临床医学的客观现状和五个方面的研究进展： 我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。 旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。 飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。 临床工作繁忙，医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所需的信息。 近年来，以下五个方面的研究进展，使循证医学的普及推广变为可能。 提出了有效查寻和评价科学依据的策略； 建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织，如Cochrane协作网就包括中国在内的13个国家、15个中心； 出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报告； 逐步完善了可供快速检索的信息网络系统； 找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。 循证医学中证据的质量分级 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。 四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。 五级：专家意见。在没有这些金标准的情况下，可依此使用其他级别的证据作为参考依据但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。 参与临床决策的因素 系统综述(Systemic Review，SR) 针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合（Meta-分析） ，得出可靠的结论，并随新的临床研究的出现及时更新。目前发达国家已将SR和随机对照试验 RCT作为制定治疗指南的主要依据。 步骤 确立综述目的 确定资料来源和收集资料 应用描述性方法将治疗进行数量上合并 应用META分析方法将资料定量综合 小结分析 提出应用指南 Meta-分析 Meta分析为定量的系统评价。 “以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合的统计分析方法”。 对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究问差异特征，综合评价研究结果 专业人员能利用的公共数据库 Cochrane 系统评阅数据库 由York评估和传播中心创建的有 效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的