员工自费团体保险福利计划-朝阳科技大学.DOC

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朝陽科技大學 教職員工及眷屬自費參加同意書 教職員工資料表: 姓 名 生 日 民國 年 月 日 服務單位 身份證號碼 婚姻狀況 □已婚 □未婚 電話分機 聯絡住址 手機 電子信箱 備 註 殘廢及醫療保險金之受益人為被保險人本人 參加人員資料(請就參加計劃別勾選,未參加者,請勿填寫) 關係 姓 名 生日 身份證號碼 參加計劃別 保費小計 員工本人 / / 員工配偶 / / 員工子女 / / 員工子女 / / 員工子女 / / 員工父親 / / 員工母親 / / 總合計保費 茲聲明:本人同意參加以上勾選之『團體保險福利計劃』及指定之受益人,並授權學校自薪 資中扣除保費代為繳付。 中華民國 年 月 日 教職員工簽章 注意事項 配偶、父母及14歲(含)以上子女可投保計劃二、三及四。 填寫健康聲明書後請被保險人及法定代理人務必簽名,若有修改須簽名或蓋章。 人事室 受理章 團保部 專用欄 保險生效日 核 保 團體保險被保險人健康告知聲明書 備查文號:中華民國96年11月01日(96)華壽企數字第1595號 團體保險單號碼:___________________ 團體保險部收件章 要保單位:_________________________ 日期: 一、基本資料 關係 被保險人姓名 出生日期 職業(工作性質) 兼業 身 高 體 重 關係 被保險人姓名 出生日期 職業(工作性質) 兼業 身 高 體 重 本人 子女 配偶 子女 父親 子女 母親 子女 二、告知事項 ●被保險人對下列告知事項應據實告知並親自填寫,如有隱匿、遺漏或不實之說明,足以影響本公司對於危險之估計者,本公司得依保險法第六十四條規定解除本保險契約中該被保險人部分,保險事故發生後亦同。 本人 配偶 父親 母親 子女 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 1.過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?(亦可提供檢查報告代替回答) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 3.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? (1)高血壓症(指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。(2)腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、精神病。(3)肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。(4)肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GTP、GOT值超過參考值以上)。(5)腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。(6)視網膜剝離或出血、視神經病變。(7)癌症(惡性腫瘤)。(8)血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。(9)糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。(10)紅斑性狼瘡、膠原症。(11) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 4.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? (1)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。(2)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。(3)肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。(4)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。(5)痛風、高血脂症。(6)青光眼、白內障。(7)乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 5.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 6.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性被保險人回答) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 8.過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?(投保傷害險回答) (1)高血壓症(指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。(2)腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症。(3)癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病。(4) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 9.目前身

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