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基层医院护理文书书写质量检查结果研究和对策 【中图分类号】R47【文献标识码】C【文章编 号】1672-3783 (2013) 12-0145-01 【摘要】目的分析护理文书书写中存在的原因，提高 文书书写的内涵质量。方法护理部2011-2013年通过每周 下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分 析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人 员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质 控体系不完善。结论通过分析护理文书书写中存在问题的 原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写 水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提髙护理文书书写 质量。 【关键词】护理文书；分析；对策 1?护理文书检查结果 (1)体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第 一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的01-20”， 第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压， 体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平 车”或“卧床”表示。(2)与医疗记录不一致；患者请假外 出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在 三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应 时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温 却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或 与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。（5） 手术病人次日“1” “2” “3”的记数。（6）病人灌肠后无 记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率 不符合规定。（8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签 名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10） 口 服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查 无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理 记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理 记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋 号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入 量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出 入量小结、总结不准确。 2?原因分析 2. 1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记 录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名， 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护 理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视 护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理 而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不 突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治 疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护 理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对 性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢 救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误 患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任 ⑴。 2. 3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、 护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者 的情况。 2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中 专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者 居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦 不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很 好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理 记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治 疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特 点。 2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工 作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身 心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误?患者 及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认 为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对 护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困 难。 3.对策 3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各 种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识 的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护 理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证 中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是 根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变 化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部 分［3］。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意 识，还要树立证据意识和维权意识。 3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参 加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工 作责任心及工作水平，转变服务理念