精神分裂症标准化病历.doc

精神分裂症 病历摘要 场景：心理卫生科门诊 病人资料：女性，21岁，大学生 主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周 现病史： 患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。病程中睡眠差，饮食欠佳。学校老师及父母带病人就诊。 既往史： 1. 2岁时曾患中耳炎； 2.无外伤史；无手术史； 3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小； 2.无烟、酒及其他不良嗜好； 3.月经史：13； 4.无药物及食物过敏史； 家族史： 姑姑曾被诊断为“神经官能症” 体格检查 生命体征：T：36.7℃ P: 76次/分　R:18次/分　Bp:115/65mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。 精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。智力正常，定向力正常，自知力缺失，不承认自己有毛病，是被别人害的。 患者关心的问题 1、这个医生值不值得信赖？我的感受能不能和他谈？ 2、会不会和他们一起害我？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：心理卫生科门诊 患者描述：拟模拟的年龄范围19-23岁，女性，大学生，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度（一般表现）：家人陪同步入诊室，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，慌张，敌意。病人不太合作，怒斥家人，说自己没病，不应该到这来。 SP培训剧本 医生：你好，我是心理卫生科王医生！ 病人：（面带戒备，斜着眼睛看医生说）你好！ 医生：今天我要对你的情况进行了解，之后还要进行体格检查，希望你能配合！ 病人：好的 医生：请问你怎么称呼？ 病人：（大声说）王佳。 医生：今年多大岁数了？ 患者：21（无故发笑）。 医生：家是哪里的？ 患者：吉林。 医生：爸爸妈妈也是从外地赶过来的，刚才，我从你父母那儿了解一些情况。你愿意把你的问题稍微详细地讲一下吗？ 病人：（无所谓的态度）我没病，都是他们逼着我来的，我也没什么不舒服的（低头，愤愤不平状）。 医生：那最近的生活有什么变化？ 病人（不情愿的说）：嗯，有1个月了吧，当时想入学生会锻炼一下，没进去（面露微笑）。 医生：没进入学生会有什么原因吗？ 病人：可能自己的能力没达到吧，也许工作做得也不够。 医生：还有其他的原因吗？ 病人：还有就是和同学、老师关系不太好（无故发笑，无所谓的态度）。 医生：关系怎么不好那？ 病人：没什么好说的。 医生：你说一说，看看我能不能帮助你。 病人：（停顿一下）我怀疑同学和老师做了手脚。 医生：你认为同学和老师做了手脚不让你进学生会？ 病人：具体我也说不清楚，但是他们总是在说我。 医生：他们都说你什么？ 病人：有时候我后边的同学聚在一起说我，还故意弄出一些声音。 医生：什么声音？ 病人：推桌子、踩地。 医生：老师怎么说你？ 病人：有一天老师讲课讲到诚信时，就停下来，咳嗽一声。 医生：你认为是针对你吗？ 病人：（肯定的说）是的，他是说我人品不好，所以才进不了学生会。（突然激动、大声的说）他们怎么能这样那，我也没做什么不好的事情！他们对我太不公平了！ 医生：除了老师和同学们，还有其他的人议论你吗？ 病人：有时候坐公交车，车上的人也在说我。 医生：你确定他们在说你吗？他们也不认识你。 病人：不知道，但我就感觉他们在说我。 医生：你有什么反应吗？ 病人：我骂他们了，我也不认识他们。 医生：还有其他情况针对你，和你有关系吗？ 病人：报纸上也说我。 医生：你的听力怎么样，我是说，有没有听到一些声音，好像有