第九章-ICU护理文书书写【课件】.pptVIP

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 夜班续特护单时，注意将所有的项目都填全（包括页码、日期、床号、患者姓名、年龄、诊断等，护理计划栏中中心静脉导管、尿管、胃管、引流管及气管插管等各种管道需填写相应的位置，放置时间，外露长度等）白天进行气切的患者，或进行其他操作的患者，请白班及时更新特护单眉栏的标记及日期。 护理文书书写要求 页码一定不要忘记了！ 新入患者请注明诊断 换床后及时更改 鼻饲泵入 血糖和中心静脉压请误串行记录 各导管放置时间，外露长度。 生命体征绘制 请准确绘制病人生命体征，实行实时记录，每小时记录一次。血压应一小时一测，测血压前请检查监护仪，袖带是否连接、并将模式更改为自动，间隔时间请根据病人情况调节。 血糖和中心静脉压请看清楚后记录，请误串行记录。 护理文书书写要求 机械通气一栏： 吸 氧：应根据医嘱给予吸氧方式及流量。 呼吸机：填写相应的模式、及相应的参数。 如参数有变动，可在特护单后方记 录。请勿随意改动呼吸机参数及报 警上下限值。 护理文书书写要求 静脉泵入药物一栏： 标题栏请标识清楚药物名称及单位，单位一般为ug/kg ·min或ml/h。 更换泵入药物时请在对应的时间上记录液体量，一是方便记账不漏帐（避光延长管及注射器，单个的价格都比较贵）；二是方便查对及准确的记录液体量，尤其是贵重药品，如生长抑素等。 常规药物更换注射器时请在贴瓶卡上标识配置时间及配置方法，并在输液卡中标识配置方法及更换的时间。 若有TPN或肠内营养泵入时，请在泵入栏最下方的地方标识清楚，方便记账，以防漏帐。 每班接班后请将泵入药物的计量写清楚，更改计量时要标注清楚。如超出我们的调节范围，应先通知医生并记录。 护理文书书写要求 出入量一栏： 请将药物名称及计量写全，可以方便每班查对，请勿漏记，漏记会给接班的护士带来麻烦，也会给查对带来隐患。 输血液制品时请准确计量，及时将输血单黏贴在输血流程单上，以防丢失。 准确计量出入量，出量各个分类请标识清楚并计量准确。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于护理记录栏内。 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。? 每班小结出入量，夜班护士总结24小时出入量，并记录在体温单的相应栏内。 护理文书书写要求 护理记录单的书写： 每班接班时请准确记录患者的生命体征、伤口及引流情况。患者如果发生病情变化时可作为参照，也是我们的工作重点。 发生病情变化时，应准确记录当时的生命体征，以及通知了哪位医生，写医生的全名，记录所给的处置，及处置之后患者的情况。 每班都应记录患者痰液的量及性状，记录特殊检查及特殊的操作，如：胸片、B超、血培养、心电图等。我们所做的工作除了常规的护理外均应记录，这是我们所做工作的凭证。 护理文书书写要求 第九章 ICU护理文书书写 《医疗事故处理条例》规定 第8条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病例资料 第9条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料 第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下： 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 第一节 体温单 日期和住院天数不要填错了！ 每周二记得填体重 页码千万别忘填或错填！ 体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全，字迹清晰。 在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单的每页第1日应填写年