第三章住院病历书写要求.pptVIP

第一节住院病历书写内容及注意事项 第二节住院病历书写要求及格式 第三节入院记录书写要求及格式 第四节再次和多次入院记录书写要求及格式 第五节24h内入院书写要求及格式 第六节24h内入院死亡记录书写要求及格式 一、 24h内入院书写要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在病人出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 二、24h入院记录示例 姓名：韩XX 职业：学生 性别：男 入院时间：2004-06-08，14：00 年龄：6岁 出院时间： 2004-06-09，11：30 主诉：右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况：五年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右腹股沟处可见椭圆形包块，约3cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包快还纳，腹股沟外可容2指。 入院诊断：右侧腹股沟斜疝。 诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因患儿祖父病危，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断：右侧腹股沟斜疝 出院医嘱：1避免剧烈运动 2择期手术 医师签名：XXX 2004-06-09 一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。由住院医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 * * 第一节住院病历书写内容及注意事项 住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。 3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1发病情况 2主要症状特点及其发展变化情况 3伴随症状 4诊疗经过及结果 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6一般情况 (二)注意事项 1内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3书写时要注意逻辑性。 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。 四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。 系统回顾 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。 （2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 （3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。 （4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。 （6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能