短暂性脑缺血发作-王兴臣2016-3-27.pptVIP

全面的检查及评估 一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估 根据病史做其他进一步检查 一般检查 心电图 全血细胞计数 血电解质 肾功能 快速血糖 血脂测定 血管检查 应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。 颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。 侧支循环代偿及脑血流储备评估 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要 DSA CTP TCD 不稳定斑块的检查 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。 颈部血管超声 颈部血管内超声 颈部血管MRI TCD微栓子监测 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 心脏评估 心脏评估指征 怀疑心源性栓塞机制时， 45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者 心脏检查方法 经胸壁超声心动图（TTE） 经食管超声心动图（TEE） 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 产后或脱水状态下头痛 静脉血栓 MRI、MRV和DSA 青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶 抗心磷脂抗体综合征 抗心磷脂抗体 发 热 亚急性或急性细菌性心内膜炎 血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 意识浑浊、头痛、癫痫 CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺 　 高血压脑病 血压监测、考虑MRI 风湿病，使用拟交感药物 CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高） 新近心肌梗死 心源性栓塞 经胸或经食道超声心动图 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后 颈动脉或椎动脉夹层 考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查 突然严重头痛，伴畏光或晕厥 蛛网膜下腔出血 急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形 意识模糊，昏迷，其他脑干症状 椎基底动脉缺血 （PCI） 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史 提示 检查 　 脑水肿，脑疝 即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中 危险因素 隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变 考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查 治疗决策 治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法： 内科治疗 心源性栓塞性TIA – 抗凝 动脉-动脉栓塞性TIA – PAS 血流动力学性TIA – 管理血压 + PAS 中医药干预—调整阴阳，调和气血（疏其血气，令其调达，而致和平） 外科手术及血管内治疗 手术适应症 手术方式：CEA或CAS TIA病因分层与临床决策流程图 TIA 可疑心源性 可疑血管源源性 其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南 否 是 心脏评估确定心房颤动或心源性栓子 抗凝禁忌症 阳性 阴性 抗血小板禁忌症 颅内外血管评估 ASA或氯吡格雷 无 无 有 口服华法令 有无狭窄 TIA病因分层与临床决策流程图 颅内外血管评估→有狭窄 血流储备/ 脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测 / 血管内超声 最佳药物治疗： 1.血压管理/停用降压药/必要时扩容 2. ASA或氯吡格雷 3.他汀类降脂 4.其他危险因素控制 低血流动力性 外科及血管内治疗 动脉-动脉栓塞性 PAS疗法 TIA病因分层与临床决策流程图 颅外颈动脉狭窄 外科及血管内治疗 椎基底/颅内动脉狭窄 70~99% 50~69% ＜50% ＞70% 70~99% 年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险6%/预期寿命5年 最佳药物治疗无效 最佳药物治疗 最佳药物治疗无效 CEA或CAS CAS 是 是 是 心源性栓塞性TIA 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 – 3.0)。 对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或