国家重点保护野生植物出境许可个人申请表示范文本.doc

国家重点保护野生植物出境许可个人申请表（示范文本） 填表日期： 2017年1月1日 1a.申请人姓名 张三 1b.身份证号 110************9 1c.移动电话 139*******9 1d.工作单位 ***公司或无业 1e.家庭住址 **省**市*区*街道**号 2a.出境口岸 ****国****口岸 2b.入境口岸 ****国****口岸 3野生植物信息 3a.物种名称 3b.商品名称 （非商品可不填） 3c.来源 （生产/购买单位或检验机构） 3d.类型 （原料/商品） 3e.数量 （克） 3f.单价 （美元） 3g植物原料含量（%） 3h.保护级别 (审批部门填写) 3i.上次批号 冬虫夏草 ***虫草 **公司 商品 100 1 50% 国家Ⅱ级 无 4.用途 ■自用 □科研 □文化交流 6.申请人保证 本人保证以上信息属实，如有隐瞒愿意承担相应法律责任。 （签字） 年 月 日 7.省级农业行政主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日 8.农业部审核意见 （盖章） 年 月 日 5.物品总金额 （$）100 1.“申请人姓名”应与身份证上姓名一致。 2.“工作单位”填写全称，如无工作则填写“无”。 3.“物种名称”要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。 4.“保护级别”要求按照国际公约限制、国家重点保护等级划分，